张馥南辨治慢性乙型肝炎经验介绍

Posted 2022-11-25 乙肝

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张馥南主任中医师从医四十余年，学验俱丰，尤对慢性乙型肝炎的辨治积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临证1年，获益匪浅，现撷取对慢性乙型肝炎的辨治经验简介如下，供同道参考。

1 病因病机

张师认为，慢性乙型肝炎的病因为湿毒，毒的概念源于疫气，因为乙型肝炎属于具有传染性一类疾病，符合疫疠之气的特点。而湿是这一特殊疫气的本质，湿性粘滞，正如张仲景所云：“黄家所得，从湿得之”。湿毒犯人，具有一定的条件和侵袭途径。认为“邪之所凑，其气必虚”是乙肝易感者的患病条件，由于个体差异的不同，素体“胃家实”则湿从热化，湿热为患；脾阳虚则湿从寒化，寒湿为病。慢性乙型肝炎其病程绵长，反复无常，一方面由于湿热疫毒之邪留恋，缠绵难愈；另一方面，病久正气日渐受耗，脏腑亏损，气血虚弱。其病变部位虽在肝脏，但涉及脾胃而致肝脾互病者为多。若湿聚脾胃，土壅木郁，枢机不利，升降失调，则影响肝的疏泄；肝强犯脾而致脾虚失于健运，运化失职则痰湿内生，使湿毒胶结难化。又脾胃乃后天之本，气血阴阳全赖其所运化的水谷精微充养，而湿为阴邪易伤阳气，阻遏气机，或湿热久郁，又能伤阴，均能导致正虚邪恋。同时，无论湿毒为患，还是肝失疏泄，在其病程中均易造成血运不畅，肝络瘀滞。故正虚邪实，气血失调是慢性乙肝的病机特点。

2 临证要点

2.1 辨析证情的复杂属性慢性乙肝的病证多表现为虚实并见、寒热错杂。往往阳虚气滞与血瘀水停并见，阴虚内热常夹杂气血瘀滞等。故临床辨证必须辨清虚实的偏颇以及寒热的孰多孰少，抓住主要矛盾，“观其脉证，随证治之”，方能奏效。此乃中医之精髓，亦为治疗慢性乙肝的准则。

2.2 重视气血，强调理血为先肝主疏泄，又主藏血。肝病无不关乎气血，而慢性乙肝多由急性期未能彻底治愈迁延转化而来，其湿毒之邪粘滞难化，可致多种脏腑功能失调变化，其中尤以气血失调最为重要，所谓“久病在络，气血皆窒”。故湿毒瘀滞往往能贯穿于本病的始末，而治血重于治气，强调理血为先，乃是斯疾治本之道。

2.3 把握肝郁脾虚证的调治肝郁脾虚证是慢性乙肝最常见的证型，故疏肝健脾法系本病最常用的治疗法则。如何把握肝郁与脾虚之间的关系，是治疗本病的一个重要环节。若病位偏于肝，治当侧重治肝，或疏肝、或清肝、或养肝，随证选用；若病位偏于脾，治亦侧重于脾，或运脾化湿、或健脾益气、或温阳补中等等，调整脏腑机能，缓缓图功。

2.4 提倡采用多法联用慢性乙肝病理变化的特点可归纳为正虚、毒侵、湿恋、血滞等方面，而运用相应的治疗方法。然本病的发生，常交互移行，互为因果，共同决定其发生、发展和转归。故张师常主张采用多法联用的法则，但应注意的是临床选药切忌偏颇，以免导致新的失调。

2.5 有机地中西药结合应用，是提高本病治疗效果的关键近年来临床实践表明，干扰素、拉米夫丁、阿德福韦等药的抗病毒治疗作用，已得到公认，但在应用抗病毒西药的同时，有机地结合中药的调节人体免疫功能、抗肝纤维化，减轻西药的副作用等，取其所长，补其所短，则能明显提高疗效。

2.6 注重肝外症状的辨治慢性乙肝是一种全身性疾病，可出现肝外多系统病变。主要是由于乙肝表面抗原抗体相结合形成的免疫复合物沉积在肝外组织造成组织损害。常见的有关节炎、皮肤病变（如荨麻疹、面部痤疮、结节性红斑等）、心血管病变（如心肌炎、心包炎等）、肾脏病变（如蛋白尿）、血液系统（如溶血性贫血、再障等）、消化系统（胃、肠黏膜炎性改变、胆囊炎等）、神经系统等病变。这些症状的出现与消退，常与慢性乙肝病情变化呈正相关，故注意肝外症状的辨治，对提高本病的疗效至关重要。

3 常用治法

3.1 疏肝行气法适用于肝失条达，气机不畅之肝郁气滞者。常选用四逆散（枳壳易枳实）合五花汤（自拟方，由绿萼梅、白残花、代代花、玫瑰花、佛手花组成）加减，强调轻淡散郁，疏肝郁，助脾运而少耗劫肝阴之弊。

3.2 活血化瘀法适用于瘀血阻滞者。常选用膈下逐瘀汤加减，另用参三七、血竭二味等分为末，一日2次，每次吞服2.5g。若形体壮实，可选用水蛭、虻虫、山甲等虫类药物，以攻窜搜络、破血消坚，伍用鳖甲、牡蛎、昆布等软坚之品。使用该法时切勿攻伐太过，另可根据不同证候选用清热化瘀、祛寒化瘀、扶正化瘀等。并喜用阿魏膏外贴肝区（以阿魏膏浸泡于食醋24h，取阿魏膏沉淀物3g，加七里散1.5g，置于狗皮膏敷贴），有软缩肝脾、止痛消之效。

3.3 清热利湿法适用于湿热留滞者。选用于清肝解毒汤（自拟方，由蛇舌草、鸡骨草、虎杖、茵陈、大黄、蒲公英、丹参、广郁金组成）加减，剂量可随湿、热、毒的轻重而加减。若余邪己清，不宜漫投苦寒，否则苦燥既能劫夺肝肾之阴，寒凉又耗伤脾胃之阳，重夺其虚。

3.4 养阴柔肝法适用于肝阴不足者。选用一贯煎加减，常选用生地、沙参、枸杞子、五味子、白芍、当归、首乌、女贞子、旱莲草、木瓜等以养阴柔肝，配伍金铃子、绿萼梅、白蒺藜等疏肝解郁。此即叶天士所谓“养肝之体，既可柔肝之用”。如兼有湿热留恋、阴虚火旺、气滞血瘀、肝脾不调、肝胃不和等症时，应根据标本缓急，加以分别配伍。使补中寓通，务须时刻顾护肝肾之阴为要。

3.5 强肝健脾法适用于肝血脾气两虚症，选用强肝健脾汤（自拟方，由党参、丹参、黄芪、黄精、茯苓、当归、川芎、蛇舌草、生麦芽组成）。若有湿热、气滞、血瘀时，当视邪实情况，兼以祛邪。

3.6 温阳补虚法适用于脾肾阳虚者。选用十全大补汤和二仙汤加减，常选用党参、黄芪、山药、黄精、仙灵脾、仙茅、紫河车、熟地等以补益脾肾；若阳虚甚者可加入附、桂辛温刚烈之品。另常习用河车二参丸（自拟方，由紫河车、红参须、参三七三味，按2：1：1之比，研末和匀，装入胶囊，1日2次，每次5丸吞服），对肝硬化、低蛋白血症疗效颇佳。

3.7 肝外病症的治疗仅举关节炎及面部痤疮的治疗。关节炎属中医痹证范畴，临床以湿热、血瘀、虚证为多，而风寒痹痛较为少见。其湿热者，治宜清热化湿通络，予四妙丸加减，常用苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、防己、虎杖、苡仁、莶草、野桑枝等。血瘀者，治宜化瘀搜风通络，予《医林改错》身痛逐瘀汤加减，常用牛膝、地龙、羌活、秦艽、香附、当归、川芎、鸡血藤、红花、虎杖、甘草等。属虚者予独活寄生汤、三痹汤加减，常选用党参、黄芪、当归、续断、桑寄生、独活、牛膝、杜仲、秦艽、防风、川芎等，诊治时应着眼肝炎和痹痛间的辨证关系，不能以痹证二字而印定眼目。伴发面部痤疮，乃肺经风热蕴毒熏蒸颜面，或肠胃湿热，浊气不通，蕴结肌肤所致。故治以清热利湿，解毒化瘀为主，可选用大黄、虎杖、土茯苓、蒲公英、黄芩、生苡仁、赤芍、丹参、丹皮、连翘等药，其中大黄泄热解毒为必选之品，因肺与大肠相表里也。