张琪教授运用多靶点复方治疗复杂性疾病浅谈

Posted 2022-11-25 复杂性

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导师张琪教授、研究员为全国著名中医临床医家，临证60余载，积累了丰富的临床经验，精于仲景学说，对金元四大家及明、清各家亦多有涉猎，尤其对温病学说研究精深，更服膺中西汇通学派，如王清任、张锡纯等医家，善治多种疑难病症，如肾病、心病、痹证、消渴、肝病等，从20世纪60年代即从事肾病研究，如对急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾功不全等的研究取得较高的疗效，有较深造诣。为黑龙江省中医肾病学科奠基人。笔者有幸随师临诊，对导师的高尚医德和高超的医疗技艺所深深地折服，导师临证遵循“遵古而不泥古，要与时俱进”的原则来继承和发展中医，注重发展创新。张老在治疗复杂性疾病时，把辨证与辨病相结合，明确疾病病史，抓住病机变化，针对病症，结合现代医学仪器检查结果，综合分析，全面把握，层层有针对性用药。创造性的运用多靶点复方治疗方法治疗复杂性疾病，临证收效良好。慢性肾功能衰竭的病机变化非常复杂，是医学界公认的难治性疾病，张琪教授对此疾病有独到见解，临床疗效颇佳，现通过病例简要介绍如下。

1 典型病例

患者，女，67岁，2004年5月28日就诊。该患因乏力，恶心，呕吐到哈尔滨医科大学附属二院就诊，经检查发现血肌酐＞900μmol/L，诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，病人及家属拒绝血液透析治疗，闻名来求吾师保守治疗。患者现症乏力，恶心，呕吐，食少，嗳气，腰酸痛，气短，心烦，心下痞满，大便成形每日1～3次，舌质淡舌苔白，脉沉弱。血压160／95mmHg。实验室检查：血红蛋白11.3g/L，血肌酐901.2μmol/L，尿素氮39.5mmol/L，二氧化氮结合率20.3mmol/L；尿常规：蛋白(＋)，潜血(＋＋)，红细胞3～5个／HPF；B超：左肾囊肿、双肾萎缩，中医诊断为虚劳，脾肾虚损浊毒内蕴（西医诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期）。拟方：黄芪30g，太子参、熟地黄、山茱萸、生山药、枸杞子、菟丝子、旱莲草、丹参各20g，茯苓、牡丹皮、泽泻、女贞子、桃仁、赤芍、红花、草果仁、半夏、枳壳、川厚朴、甘草各15g，文军、川黄连、黄芩各10g。14剂，水煎服，每日1剂。
　　
　　二诊：2004年6月11日患者精神明显好转，乏力、痞满等症皆减轻，咽干，舌质淡红，舌苔白而干。检查肾功：血肌酐641μmol/L，尿素氮35.8mmol/L，二氧化氮结合率19.8mmol/L。前方加元参、花粉各20g，14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：2004年6月25日前症减轻，因食生瓜果后胃中嘈杂、心慌，大便2～3次／d，前方减去花粉、元参加麦芽30g，神曲15g，山楂15g，陈皮15g，紫苏15g。14剂，水煎服，每日1剂。四诊：2004年7月9日诸证俱好转。实验室检查：血肌酐553μmol/L，尿素氮28.1 mmol/L，二氧化氮结合率19.8mmol/L。继续服前方30剂。

2004年8月6日再诊血肌酐485μmol/L，尿素氮26.5mmol/L，至此服药72剂，治疗历时2个半月，患者的血肌酐下降416.2μmol/L，病情已由尿毒症期稳步降为氮质血症期，继续巩固治疗有望免透析之苦。
按：此病例西医诊断为慢性肾小球肾炎、肾功能不全(尿毒症期)，应进行透析治疗，病人不接受，来中医保守治疗，属中医虚劳范畴，根据辨证与辨病结合，为脾肾虚损，湿热浊毒不得排泄，血运瘀阻，正虚邪实极为重笃之证。

导师针对本病虚实寒热错综复杂之特点，采取多靶点（或多元化）治疗。一是补脾肾益气以固本，导师认为治病求本的思想，认为尿毒症已至肾衰末期，辨证脾肾虚损，气血衰竭，当以补气健脾，补肾益元为首务，故用黄芪、太子参、山药、甘草以益气健脾；六味地黄汤大补肾阴，辅以枸杞、菟丝子、女贞子等以加强滋肾之效，肾与脾一为先天，一为后天，为人体生命之根基。上述治则以扶正入手为主。二为由于脾之运化功能失调，湿浊痰阻，毒热蕴结，故以化湿浊，泄毒热以除邪，如草果仁、半夏、紫苏、砂仁、枳实、厚朴皆为化湿浊之品，大黄、黄连、黄芩苦寒泄热毒。三为无论现代医学及中医病机皆认为血瘀为本病之重要环节。故又须用活血化瘀之品如桃仁、红花、丹参、赤芍等。诸法合用扶正除邪相辅相成。

　　综上分析，导师紧紧抓住病机特点，给予多元化、多条理治疗，辨证与辨病相结合，组方严谨，药味多而不滥，能直中肯綮，丝丝入扣，为导师治疗本病的创举，收到良好疗效。

2 讨论

所谓多靶点，是指在治疗复杂性疾病时，从多方位入手，抓住疾病变化过程的几个关键点，针对性地进行治疗的方法。疾病变化过程关键点有表现于外的有征可循的，更有隐藏于内的通过对疾病的掌握分析所得的，其中包括病种、病证及症状，更重要的是张老在分析复杂性疾病时，引入微观指针，融入了对现代医学检查手段的结果及病理生理变化的中医辨证分析思想从而更加拓宽了视野，使治疗用药上更加全面综合的，兼顾了病机、病位、病证、症状、机体微观病理生理变化的多个靶点的针对性治疗方法。相应的组方用药采用复方原则，所谓复方是指针对疾病的多重复杂病机，组合运用数种治法，处方药味数目超过常规的一种特别的治疗用药方法［1］。《素问·至真要大论》在论述组方原则时提出“……奇之不去则偶之，是谓重方。”即是说使用奇方(指小方)治病不见效果，就应当用偶方(指大方)。复方所包含的治法一般在2种以上，处方药味数目在15味以上，常多达20～30味。法多药味多就有药物堆积之嫌，然而导师善于将寒热融于一炉，消补汇于一方，相反相承，药味多而不烂，环环相扣，绝非“广络原野，冀获一兔”。导师认为：凡此类复杂疾病，非复方大方不能奏效。

【参考文献】

1 张成铭.论复法大方在治疗恶性肿瘤中的临床运用.湖南中医药导报，2004，10（5）：1-6.

2 150036 黑龙江哈尔滨，黑龙江中医研究院(Δ指导)