张琪教授治疗IgA肾病经验

Posted 2022-11-25 血尿

篇首语：历史和哲学负有多种永恒的责任，同时也是简单的责任。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了张琪教授治疗IgA肾病经验相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

IgA肾病（IgA nephropathy）特征为反复发作的肉眼血尿或持续的镜下血尿，通过病理检查在肾小球系膜有明显的IgA免疫复合物沉积，可概括在中医学尿血症之中。张琪教授从事肾病研究几十年，积累了丰富的经验，对于IgA肾病的治疗颇有研究，有独特的诊治思路和辨证方法，临床屡见成效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，兹介绍如下，以飨同道。

1 清热凉血化瘀法

症见IgA肾病发热咽痛或咽部红赤，扁桃体肿大，五心烦热，大便秘结或粘滞不爽，肉眼血尿或镜下血尿，蛋白（＋）～（++）或（-），舌尖红，苔薄少津，脉滑数有力。此属邪热内壅，损伤血络，迫血妄行外溢，治宜清热解毒，凉血化瘀法，方用清热解毒饮，处方：生地黄20g，玄参15g，黄芩15g，焦栀10g，桃仁15g，大黄5g，银花30g，连翘20g，茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g，水煎，日2次服。

方用生地黄、玄参滋阴，清咽利膈，银花、连翘、焦栀、黄芩清热解毒，本病属邪热损伤血络，邪热甚则耗伤阴液，故多兼咽痛（慢性咽炎），故用生地黄、黑玄参滋阴清热利咽，侧柏叶、茅根、小蓟清热凉血止血，此病日久多夹血瘀，故用大黄、桃仁活血化瘀。全方滋阴利咽，清热解毒，凉血止血，活血化瘀，四法合用相辅相成，适用于IgA肾病辨证属于此型者多能取效。

例1，女，19岁，学生，2001年12月15日初诊。患者系某大学学生，据述参加学校义务劳动后感冒，发热、恶寒，体温38.7℃，随之出现肉眼血尿伴有全身酸痛、头痛、咽痛，来我院门诊求治。患者曾经在该校医院给予青霉素治疗，肉眼血尿消失，镜下红细胞50个以上/HP，蛋白（+），舌尖红，脉滑数，给予清热止血之品治疗反复不效，动员其做肾脏病理检查，经哈医大二院肾脏病理检查结果为系膜增生性IgA肾病，根据上述脉证分析，当以清热解毒活血化瘀法治疗，拟方如下：生地黄20g，玄参15g，焦栀15g，黄芩15g，银花30g，连翘20g，桃仁15g，大黄5g，茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，丹皮15g，甘草15g，水煎，日2次服。

服药7剂后咽痛、全身酸痛大减，尿检蛋白（±），红细胞30～40个/HP，潜血（＋＋＋），舌尖仍红赤，脉象滑，大便尚可，小便色深黄。经4次复诊服药40余剂，有时镜下血尿大减红细胞4～5个/HP，但不久又30～40个/HP，起伏不定，腹稍不适，大便日1次不溏，原方加地锦草30g，荠菜20g，又经2个月治疗服药30余剂，红细胞2～5个/HP，嘱暂停药观察。2002年8月复查尿检全转阴疗效巩固从而缓解。

2 滋阴收敛止血法

症见IgA肾病血尿日久不愈，五心烦热，腰膝酸痛，或尿道痛，肉眼血尿、镜下血尿或尿色黄赤，舌质红，苔薄白，脉细小数或沉细。多见于病程日久，耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄兼夹内热淤滞，治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞法，方用加味理血汤，处方：生龙骨20g，生牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草20g，阿胶15g，山药20g，生白芍15g，焦栀10g，丹皮15g，知母10g，黄柏10g，白头翁15g，甘草15g，水煎，日2次服。

方用龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸治以固摄尿血，而又有化滞作用，山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮、焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀，适用于IgA肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者为适宜。

例2，女，35岁，机关公务员，2003年8月2日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20～30个/HP，重则＞50个/HP，历经中西药治疗不愈，经北京中日友好医院肾脏病理检查为轻度系膜增生性IgA肾病，来诊时镜下红细胞30～40个/HP，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑，辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证，宜用补肾固脱为主，辅以清热化滞法，拟方如下：熟地25g，山药30g，阿胶15g（冲烊化），龙骨20g，牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草20g，知母15g，黄柏15g，白芍15g，丹皮15g，白头翁15g，焦栀10g，甘草15g，水煎，日2次服。

近2个月治疗服药50余剂，初服14剂，镜下红细胞3～5个/HP，继服又出现20～30个/HP，总之较前减少，嘱继服原方不动，又服14剂，红细胞15～20个/HP，咽部稍痛，扁桃体红赤加重楼30g，金荞麦30g，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1～3个/HP，嘱暂停药，后经2次尿检红细胞0～2个/HP、1～2个/HP从而缓解。2004年2月15日，尿检转阴，动员其再做1次病理检查病人不同意，未知病理结果。

按：本方从《医学衷中参西录》理血汤加味，张锡纯氏引征《本经》谓：“龙骨善开瘕，牡蛎善消鼠瘘，是二药为收涩之品，而兼具开通之力”，海螵蛸、茜草亦开通收涩之力具备，四药汇集成方对血尿日久，既滑脱而有瘀滞者，收敛与开通具备，实为他药所不及。张琪教授通过大量肾小球肾炎血尿病人观察，从病机分析既有滑脱不止，而兼有瘀滞者此方甚效，原方用山药、阿胶以滋补肾阴，白头翁以清肾脏之热，白芍利小便而兼敛阴清热。张氏立此方谓治“血淋及尿血，大便下血证之由于热者”。张琪教授治疗肾病血尿在本方基础上加焦栀、丹皮、知母、黄柏以助其清热之力，如肾病者体虚腰痛可加用熟地黄、山茱萸、女贞子等以助其补肾之功。

3 益气阴清热止血法

症见IgA肾病血尿，腰酸气短，倦怠乏力，五心烦热，口干苔白，舌质红，脉细数或沉弱，属气阴两虚，邪热伤营，血失统摄，溢于脉外，以致血尿顽固不止，治宜益气阴清热止血法，方用益气养阴汤，处方：黄芪30～40g，党参20g，麦冬15～20g，玄参15g，石莲子20g，地骨皮15g，车前子15g，赤茯苓15g，柴胡15g，生地20g，茅根30g，小蓟30g，滑石15g，甘草15g，水煎，日2次服。

方用黄芪、党参补气为主，气为血之统，凡气虚不统之血尿，必须用参芪益气以统血，生地黄、玄参、麦门冬清热滋阴，血尿日久多耗伤阴液，用生地、玄参、麦冬以清热滋阴，且生地黄更具有凉血止血之功，石莲子清热固涩，滑石、赤茯苓、车前子淡渗清利湿热，茅根、小蓟凉血止血，诸药相辅相成配伍，以治气阴两虚，湿热损伤血络之血尿。

例3，男，27岁，工人，2002年5月15日初诊。病者患肾炎2年余，尿蛋白（++）～（+++）、红细胞30～50个/HP持续不下，经肾脏病理检查为中度系膜增生性IgA肾病，曾用雷公藤多苷片、强地松治疗半年余，无明显效果，来门诊就诊。查尿常规蛋白（++）～（+++），蛋白定量为2.2g/24h，红细胞为30～50个/HP，腰酸痛，气短乏力，五心烦热，眼睑轻度浮肿，舌淡红，苔白腻，脉细数，小便深黄多泡沫。综上分析，当为气阴两虚夹有湿热，前者为本，后者为标，治以益气养阴以固本，清热利湿以除邪，拟方如下：黄芪30g，党参20g，麦冬15g，玄参15g，石莲子15g，赤茯苓15g，石韦15g，车前子15g，地骨皮15g，柴胡15g，甘草15g，水煎，日2次服。

6月8日复诊，服上方20剂，病人自感全身有力，腰酸痛大减，气短亦明显好转，尿常规2次检查蛋白（+）～（++），红细胞20～30个/HP，舌苔转薄，脉沉细不数，此属气阴渐复，湿热渐除之兆，仍用上方加山茱萸15g，女贞子20g，旱莲草20g，嘱继服药，每周检查1次尿常规，中间4次复诊，服药80余剂，近4个月治疗，服药未断，后2次检查蛋白（±）、红细胞2～3个/HP，嘱暂停药观察，防感冒，勿过劳。2003年2月复诊诸症皆除，尿检数次皆转阴，从而缓解，但未做病理检查，曾一再动员病人自谓已痊愈不肯接受。

4 补肾阴降火益气法

症见IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久，病人腰酸腿软，手足心热，体倦乏力，气短心悸，头晕耳鸣，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉沉数，证属肾阴亏耗相火妄动，血不安谧下溢，同时又兼气虚失于固摄，精微下注，补肾益气固摄既可治阴虚内热之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，两者在病理上有内在联系，补肾益气具有双重功效，方用加味地黄汤，处方：熟地25g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏10g，龟版20g，女贞子20g，旱莲草15g，黄芪30g，党参20g，地骨皮15g，甘草15g，水煎，日2次服。

方用知柏地黄汤治肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧之尿血，加龟版、女贞子、旱莲草、地骨皮滋肾阴降火，相辅相成，力专效宏，同时又用黄芪、党参以益气固摄，气为血之帅，气行则血行，气虚则血失统摄，故须用黄芪、党参以补脾肺之气，张琪教授常重用黄芪以治脾肺气虚不摄之血尿、蛋白尿，皆有良效，但必须辨证属于脾肺气虚者方可取效，本方益气与滋补肾阴合用为双层次治疗而疗效显著。

例4，男，35岁，工人，大庆市，2003年8月10日初诊。患者镜下血尿1年余，经哈市某医院肾脏病理检查为局灶节段增生性IgA肾病，镜下红细胞30～50个/HP，有时20～30个/HP，反复不除，尿蛋白（+）～（++），咽痛，全身乏力，手足心热，头昏，脱发，下肢痿软无力，舌红无苔，脉细稍数，血压130/80mmHg，辨证属肾阴虚兼气虚，阴虚则相火妄动迫血下溢，气虚失统则精微不固，宜补肾阴降火兼益气固摄法，拟方如下：熟地25g，山茱萸20g，山药20g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母15g，黄柏15g，龟版20g，女贞子20g，旱莲草20g，侧柏叶20g，血余炭15g，黄芪30g，党参20g，水煎，日2次服。

上方经3个月服药70余剂，尿蛋白服14剂即转阴，红细胞有时好转在10～15个/HP，有时30～40个/HP，中间有时出现咽部红肿痛加重楼、金荞麦、山豆根、玄参、生地、麦冬等，基本方不变，最后1个月经4次检查尿液红细胞2～3个/HP、3～5个/HP，全身腰痛下肢软无力等症均消失，自感全身有力精力充沛，舌淡红薄苔，脉象沉滑，嘱停药观察。2004年3月来哈复诊，在大庆经数次检查尿常规均正常，但未再次肾脏病理检查。

5 益气补肾收敛固脱法

症见IgA肾病大量血尿日久不止，病人出现全身乏力，腰酸腿软，神疲气弱，舌淡润，脉沉弱，或沉细无力一派虚证，血尿则属滑脱不止，或肉眼血尿或镜下大量血尿反复出现，久治不愈。按病机一属气虚不摄，一属肾虚失于封藏，滑脱不止，用本法治疗多疗效良好，不少有关报道皆对肾病血尿禁用收敛之剂以防血凝，不无道理，但据张琪教授临床经验，此类血尿中医辨证属于滑脱不止，必须涩以固脱，同时配以补肾益气之品，方能达到血止之效，张琪教授在病房门诊曾治愈多人，每见此类病人不按辨证以其病理系膜增生用活血之剂，不唯不效，反见血尿加重，甚至有的妇女月经出现过多不止，值得注意。方用益气补肾固摄合剂，处方：黄芪30g，太子参20g，石莲子15g，乌梅炭15g，金樱子15g，熟地25g山茱萸20g，龟版20g，五倍子15g，孩儿茶15g，赤石脂15g，龙骨20g，牡蛎20g，茜草15g，地骨皮15g，甘草15g，水煎，日2次服。

方用黄芪、太子参益气，因血尿日久耗伤肾阴，以致肾失封藏，熟地、山茱萸、龟版滋补肾阴，地骨皮、石莲子滋阴清热，龙骨、牡蛎具有收敛之功，辅以五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂，皆具有收敛固涩止血之功效，故对于此类血尿有良好疗效。

例5，男，39岁，工人，2002年5月18日初诊。病人自述从2001年3月患慢性肾炎，尿检蛋白（+++），红细胞充满视野，历经中西药治疗无效，后经肾脏病理检查为中度系膜增生性IgA肾病，曾用强地松、雷公藤多苷治疗，蛋白（+），血尿无好转，镜下红细胞50个以上/HP，有时减少到20～30个/HP，不久又上升，1年多反复出现，腰痛乏力，两下肢酸软，血压130/80mmHg，舌淡，脉沉弱，张琪教授先用加味地黄汤治疗尿蛋白（-），血尿无好转，红细胞仍在30～50个/HP，改用益气补肾收敛法治疗，拟方如下：黄芪30g，党参20g，熟地25g，龟版20g，女贞子20g，金樱子15g，乌梅炭15g，龙骨20g，牡蛎20g，孩儿茶15g，赤石脂15g，五倍子10g，茜草20g，甘草15g，石莲子15g，水煎，日2次服。

6月5日二诊，服药14剂，血尿明显好转，红细胞10～20个/HP，继用原方不变，3次复诊又稍增多，红细胞20～30个/HP，但较近1年来减少，嘱继服原方经3个月治疗服药80余剂，镜下3次检查红细胞2～3个/HP、3～5个/HP，腰痛腿软全身乏力诸症皆除，嘱停药观察。2003年复诊尿常规转阴，仍未做病理复查。

按：此病例曾用加味补肾汤未效，后改用此方在益气补肾的基础上加收敛止血之品而获效，可见凡血尿日久不止，收敛固涩止血之法应考虑应用。