《金匮要略》胸痹证病因、病机及其证治评析

Posted 2022-11-25 胸痹

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《金匮要略》为汉代张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分。书中胸痹心痛短气病脉症治一篇的原文中提出胸痹、心痛、短气三个病症，而实际上是论胸痹和心痛二症，短气只是胸痹的一个兼症。胸痹是以胸膈间痞窒满闷、胸部疼痛为主；心痛是包括心窝和上腹部的疼痛。胸痹、心痛，包括短气，往往相互影响，所以并入一篇中论述。现就胸痹的病因、病机、临床特点及其理法方药结合条文简述于后。

1 胸痹的病因病机

原文第1条：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。此条论述胸痹的病因、病机，指出胸痹的病因主要是由于上焦阳虚，下焦阴盛。上焦阳虚，胸阳不振，下焦痰浊水饮之阴邪之气方能乘虚而侵及胸阳之位，以致痰浊壅塞，胸阳不通，气滞血瘀，出现胸痹心痛。说明“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机。正因为是阴盛之邪乘上焦心胸之阳虚之干扰，才形成了痹阻之证，所以说“责其极虚也”。当然只有虚而没有阴邪上干也不致成病，古又说“以其阴弦故也”。指出此类病症是虚中有实的。

2 胸痹的临床特点分类及理法方药

2.1 胸痹主要脉证及治法原文第3条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉两尺，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。此条指出胸痹的主证是喘息短气，咳嗽唾痰，胸背作痛，脉象出现寸部沉迟、关部小紧数。寸脉以候上（胸），关脉以候中（脾胃），寸部脉沉而迟滞不利，是胸阳不振，与“阳微”相同。关脉紧数，是痰浊之邪气盛，与“阴弦”相同。这主要说明胸痹的病机是胸阳不振，痰浊上乘。故用栝蒌薤白白酒汤（栝蒌、薤白、白酒）以通阳行痹，豁痰开胸。是治一般上焦阳虚，下焦阴盛胸痹证的主方。

2.2 痰浊壅盛的胸痹治法原文第4条：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。本条病机为胸阳不振，痰浊壅盛。胸痹的主证原是喘息咳唾，胸背痛，短气，而此条所言不能平卧是喘息咳唾、短气进一步加重的结果；心痛彻背是胸背痛进一步加重的结果。因为不仅有上焦阳虚，下焦阴盛，而且还有饮邪痰浊在内为患，使心气壅塞，肺气不降所致。故用栝蒌薤白半夏汤（栝蒌、薤白、半夏、白酒），即在栝蒌薤白白酒汤的基础上，加半夏以逐其痰饮，降其逆气。

2.3 痞气上逆的胸痹治法原文第5条：“胸痹，心中痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。胸痹本是喘息咳唾，胸背痛。若胸阳不振，痰浊上乘，兼夹气滞，气结在胸，故胸满；气机升降失常，故协下气逆冲胸。这种症状有虚实之分，如突然发生，多属实证，宜用枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、厚朴、栝蒌仁）通其痞实之气；如久病而发多属虚证，宜用人参汤（人参、甘草、干姜、白术）以养复阳气以除阴邪。此条说明痞气上逆之胸痹当分虚实，虚则宜补，实则宜通。

2.4 气闭气逆的胸痹治法原文第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”。胸痹原是以喘息咳唾，胸背痛为主证。此仅言胸中气塞，短气。说明是胸痹的轻证，病机为气闭气逆，也是饮邪为患，阻塞胸膈或胃脘所致。说明邪气虽实而正气并不虚，阳虽微而阴亦不甚盛。若水饮停留于胃，偏重于气滞，以胸中气塞为主，则用橘枳姜汤（橘皮、枳实、生姜）以和胃理气，化饮除满；若水饮停留胸膈，偏重于下饮邪犯肺，以短气为主，则用茯苓杏仁甘草汤（茯苓、杏仁、甘草）以宣肺化饮。

2.5 寒湿胸痹的治法原文第8条：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。此条病机，阳虚寒邪客犯上焦之胸痹。这种胸痹主要表现为疼痛发作时，或缓或急，或去或来，有时急痛，有时暂止。其所以或缓或急，是由于阳虚而寒湿内盛所致。寒邪有聚有散，故疼痛发作亦或缓或急。宜用薏苡附子散（薏苡仁、附子）以温阳散寒、除湿宣痹止痛。

以上是仲景在《金匮要略》中论述胸痹证的主要条文。主要论述胸痹的病因，是上焦阳虚，胸阳不振，痰浊饮邪，上乘胸位，所以“阳微阴弦”为主要病理。胸痹的主证是“喘息咳唾，胸背痛，短气”，或“不得卧，心痛彻背”。以栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤为主方。胸痹在现代医学重点指冠心病心绞痛，但也涉及胆心综合征、胃心综合征、心神经官能症等病种。这就需要辨证与辨病相结合，只要辨证属胸阳不振、痰浊痹阻，皆可随证加减治疗，均可收到满意疗效。