企业补充医疗保险方案的设计

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篇首语:曲直都是经历,好坏都有风景。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理,主要介绍了企业补充医疗保险方案的设计相关的知识,希望对你有一定的参考价值。

企业补充医疗保险方案的设计

1.企业补充医保险方案的设计原则:

(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。

(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。

(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

(一)“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管这一部分职工所占比重较小,但费用很大,致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,基本医疗既不可能完全包下来,也不可能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,因此应该为职工寻求一个最佳解决办法,即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

其具体做法,可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料,合理进行资金筹集数额和承保水平测算,制定出在年人均几十元钱的条件下,保证“超大病”医疗费用支付的办法,至于资金的来源,可通过个人为主,单位为辅的方式实现。实际上,只要是费用低,即便是完全由职工个人负担,单位代扣代缴也是可以实现的,更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施,是本着规模出效益的原则承办的,因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传,动员其参加,集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处,一是由于承保费用较低,便于推广实施;二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务,若发生超限额医疗费用,可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,易于实施和管理。

另一方案是,企业如果效益好,可直接拨付一部分款项支付自负段。

(二)“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为减轻重病职工负担,保障其基本生活,职工所在单位在有条件的情况下,有必要建立职工大病专用基金,在企业内部实行统筹使用,所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分,职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用,要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

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