人身保险理赔的程序

Posted 2022-10-01 被保险人

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人身保险理赔的程序

从人身保险事故发生到保险人作出理赔策略，需要经过一系列的工作处理过程，为了保证人身保险理赔工作的质量，必须遵循一定的理赔程序。人身保险的理赔工作根据不同险种和保险事故的不同而存在一定的差异，通常包括登记立案、单证审核、现场勘察、责任审核和赔付计算等环节。

一、登记立案

当被保险人发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因、出险人姓名、身份信息、保险合同号、险种类型、联系方式等相关情况及时地通知人身保险公司。我国《保险法》中明确规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”可见，当发生人身保险的保险事故时尽快发出出险通知是被保险人一项应尽的义务。

被保险人应该按照所投保险种的具体规定在限定的时间内报案，及时到指定的理赔部门或机构填写“人身保险保险金给付申请书”。我国《保险法》中明确规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。”

作为人身保险的理赔部门在收到客户的索赔请求后，应该按照固定的程序对索赔事故进行登记，及时填写“出险登记簿”，对相关事件进行记录。记录的内容主要包括：报案时间、被保险人姓名、保单名称及号码，事故发生时间、地点等情况，及时抄录相关保险单、批单副本，并在抄录单上注明抄单日期，确认签名，以确保保险事故能顺利地进入理赔处理过程，实现保险事故的登记立案。

能够进入理赔程序的保险事故，其在登记立案的时候就要符合一定的条件。首先，出险人必须是人身保险合同承保的被保险人；其次，申请理赔所发生的风险事故必须是在人身保险承保责任范围内的风险事故，同时也要在限定的时限内提出理赔请求，而且要提供完备的理赔请求材料才能得以登记立案。

人身保险的理赔部门在登记立案的过程中，要对索赔人提出的索赔请求，按照相应的保险合同号码编制理赔序号，并受理索赔申请人提交的人身保险理赔申请书，以及确认《理赔资料交接凭证》材料，确保申请理赔的资料的完整。

在实际业务中，被保险人一般先以口头或电话形式向保险人发出通知，然后再补以书面通知。被保险人发出出险通知标志着保险人理赔活动的开始。它是理赔活动的第一个环节。

二、单证审核

单证审核是人身保险公司理赔人员审核人身保险事故及保险责任的行为过程。在理赔申请人向人身保险公司提起理赔请求时，有义务提供理赔相关的单证材料，主要包括：保险单或者批单以及其他的保险凭证，附加险要提供主险的保险单，团体保险要提供所在团体的投保证明；缴纳保费的证明材料；保险事故的相关材料，如当被保险人由保险事故导致死亡的，由保险公司认可机构提供的死亡证明及户口注销证明；当造成被保险人健康损害的，提供保险公司认可的医疗机构的伤残证明、医疗诊治证明、医疗费用收据；被保险人及受益人、继承人的身份证明材料；以及相应的委托证明材料等。

出于风险防范的目的，人身保险公司在接到被保险人或受益人的索赔申请单证以后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否理赔。理赔部门的审核通常也分几个等级，每个等级的理赔审核人员具有不同的审核权限，在相应的审核范围内，对理赔事故进行核赔。

单证审核主要审理的内容包括以下几点：

(1)审核申请人所提交的保险合同、申请书等单证资料的真实性和有效性，主要包括审核损失发生的日期是否在保险合同的有效期内；审核保险事故发生的时候，人身保险合同是否在保险合同的中止期。

(2)审核申请人所提交的相关材料是否完整，检查提交的材料是否就是理赔需要的材料，所出具的死亡、伤残、疾病等证明是否真实；并检查提交的材料是否具有理赔认可的法律效力，是否是定点或认可的医院证明，是否具有相应的印章等内容。

(3)审核申请人在索赔时与被保险人的关系，受到损害的是否为被保险人；投保时是否对保险标的具有可保利益，被保险人的年龄、身体状况等内容。

(4)审核申请人提交的材料以及理赔事故是否有现场勘查的必要，人身保险理赔人员根据申请的单证判断是否需要现场勘查。在初步确定赔偿责任后，保险公司根据损失核对保单副本与出险通知单，并编制理赔调查通知书，提出调查内容及要点，为现场勘查准备。

三、现场勘查

现场勘查是掌握保险事故出险情况的重要手段。现场勘查是正确处理理赔案件的有效手段，能够有效地保证理赔工作的真实、准确，减少骗赔、误赔、错赔事件发生的可能。

现场勘查是理赔人员根据理赔调查书的相关内容，提前做好准备，并与被保险人取得联系，采取包括走访、现场调查、委托调查等方法在内的一系列手段进行现场调查，客观、合理、公正地给出现场勘查结果。现场勘查的主要内容包括：

(1)现场勘查确认保险事故发生的时间和地点。对于保险事故发生时间的调查确认，可以有效地保证事故发生在保险责任期限之内；对于保险事故发生地点的调查确认，包括对出险地点的拍照、对现场概况的考察以及具体的人员伤亡核实，有利于确认保险事故的责任范围。

(2)现场勘查和核实保险事故发生的原因，也是对于保险事故责任的进一步确认。

(3)现场勘查被保险人的年龄、姓名、受到伤害的程度和进行医学治疗的过程，核实被保险人的损害程度和范围以及支出的相关费用情况。

(4)为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在现场勘查过程中还要取得有关行政部门如公安局出具的事故证明材料。

现场勘查是明确理赔责任的重要方法，但对于人身保险来说，并不是每个人身保险理赔案件都需要进行现场调查。对于单证完备、保险责任明确且给付金额较少的理赔申请，大多不需要进行现场勘查，就可以进入责任审核程序，这也提高了人身保险公司的理赔效率。但对于较为特殊的人身理赔请求，则要进行现场勘查，以减少保险欺诈行为的发生。同时在现场勘查的过程中，要对现场勘查中涉及的被调查人的姓名、职业、年龄、勘查地点、时间、内容等相关信息进行及时记录，以保证现场勘查的真实有效。

根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要及时地做出保险事故的勘查报告或检验报告。现场勘查的报告要保证真实、准确，有据可循，并应该附加相关的证明材料，注明详细的立案编号、被保险人相关信息、现场勘查的时间、勘查地点、保险事故的原因、费用的支出以及其他通过现场勘查获取的材料，同时及时提交报告，从而为进一步责任审核提供第一手资料和理赔依据。

四、责任审核

责任审核是保险人在现场勘查后，根据单证的审核以及对现场的勘查报告，最终审核保险事故的性质，以确定保险赔偿责任的行为过程。如果损失属于保险责任范围内的，就要确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。如果涉及第三者责任，还必须分清责任大小。

保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件的。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。责任审核内容主要包括以下几点：

(1)审核人身保险合同是否是合法的和有效的。在签订人身保险合同的时候，要秉持最大诚信原则，保证合同的合法有效。在进行责任审核的时候，主要审核是否存在违反最大诚信原则的不实告知，是否存在保险欺诈的事实。如果发现违反保险合同最大诚信原则行为的，且足以影响投保人作出承保决策的，保险人有权撤销对保险事故的责任负担，但对于存在不可抗辩条款的保险事故例外，一般的可抗辩期为两年。

(2)审核投保人或被保险人是否遵循保险合同的要求行事。审核人身保险理赔请求是否遵循了合同的要求，也就是审核投保人或被保险人是否存在违背保险合同的欺诈行为。对于保险合同中规定投保人或被保险人应当遵循的事项遭到违背时，保险公司可以拒赔。

(3)审核申请人提请的理赔事故是否是由保险责任范围内的风险造成的事故。在人身保险中，在审核导致人的生命或身体遭受损害是否是所承保风险引起时，需要审核保险合同的具体条款以及批单的内容，从而区分保险责任和除外责任，确定造成伤害的风险是承保范围内的风险。

经过了责任的审核以及各方面的核查、勘查和论证后，对于不属于保险责任的理赔申请，最终作出拒赔的决定，并由相关理赔人员填写并提交拒赔报告书，报上级主管部门审批后，向申请人发出拒赔通知书。

五、赔付计算

人身保险公司理赔人员通过责任审定，确定保险赔偿责任和赔偿范围，并根据被保险人的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式，然后按照确定的赔偿方式，履行保险金的给付义务。

由于人的生命或身体是无价的，不能简单地用金钱衡量，在通常情况下，人身保险的给付金额是合同事前约定好的数额，一旦发生保险事故，就按照事前约定好的保险金额进行给付。但是针对一些特殊情况，要扣除或退还相应的保险费用。如：

(1)如果存在自动垫缴保费的情况，给付的人身保险金的数额应该是扣除了垫缴保费的本金和利息的金额。

(2)如果是在人身保险合同的宽限期内发生保险事故，给付的人身保险金的数额应该是扣除了应缴保费后的金额。

(3)当发生保险事故的时候，保单存在抵押贷款的情形时，保险金的给付金额应该是扣除了贷款本利和后的金额。

(4)当发生保险事故时，存在预付的理赔款项时，保险金的给付金额应该是扣除了预付赔款后的金额。

(5)当发生保险事故时，发现被保险人年龄存在误报，从而导致实缴保费少于应缴保费数额的，理赔只能调整给付金额，按照一定的比率给付保险金；对于超过应缴保费的部分，也应该按照实际情况计算，给予退还。

(6)对于存在多次保险事故发生的情况，其实际的保险金给付金额可以分次予以给付，但合计总额不能超过保险金额。

在相应的赔付计算完成以后，应该及时编制报告书，以此作为理赔金额的依据，并保证相应理赔工作及时进行，对符合条件的理赔事故，应该在与被保险人或受益人达成协议后的十日内履行保险金的给付义务。一些保险责任复杂一时难以判定的赔案，在《保险法》中也给予了规定：“保险人白收到赔偿或者结付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”倘若双方各持己见，经保险公估行调解无效的，需要通过法律程序，递交法院或仲裁机构，仲裁结果对于双方都有约束力，最后依照判决或裁决的结果进行理赔。