人身保险核保的内容

Posted 2022-10-01 被保险人

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人身保险核保的内容

1．风险因素

所谓寿险的风险因素，其实就是指有可能对死亡率造成影响的因素。由于寿险是以死亡率为基础的,所以诸多能影响死亡率的因素在核保中就不能不予以考虑。只有在确定各种因素后，并综合权衡才能最终决定承保条件。这些因素包括政治、社会的、经济的、环境的、医学的、自然的、以及个人等等。具体说来有以下几大类因素。

（1）生理因素，其中主要包括：

1）年龄。年龄是影响死亡率的首要因素，也是最重要的因素，因此，对年龄段的设定，时寿险终是否承保及适用何种费率的重要参考。一般情况下，5岁之前和50岁以后的死亡率相对要高。在这年龄段之间的死亡率则相对要低些。但即便是处于这一年龄段之间，年龄的不同，其死亡率仍有很大的差异。在医学上，年龄对于判断疾病的发生率、病种及预后都有一定的价值。这是因为不同的年龄段，其一些常见病的发生率是截然不同的。一般来说，年幼者以急性病的患病率为高，治疗效果好。而人到中年以后则是以慢性病的患病率为高，而且治疗效果不是太理想。凡此种种，所以，不同年龄段，险种、保额等相应地都是有所不同的。

2）性别。性别是仅次于年龄需要考虑的因素。一般情况下，女性的平均预期寿命除在妊娠期间外总是要高于男性。而且，男性社会交往频繁，从事的危险性行业较女性要多，也更具冒险性，以及不良嗜好也多，因此，男性的意外发生率较女性要高得多。所以，在相同条件下，很多国家都采取女性低于同龄男性一定费率来计算保费。此外，不同的性别，对于寿险的需求也是不一样的。一般而言，女性在寿险方面的需求相对要小些。这主要是因为，男性通常是家庭收入的主要来源，一旦男性出现不测，将会给整个家庭带来很大的影响，因此男性通常更需要保险的保障。但随着各国的形势发展，在需求这一问题上，也逐渐有些变化。

3）健康状况。寿险的费率是根据人群死亡率而制定的，而一个人的健康状况对死亡率的影响是至关重要的。在这一因素当中，首先得注意既往病史。过去曾患过某种疾病或由外伤都成为既往病史。疾病的出现使得死亡率可能增加。但一般而言，急性类的疾病在治愈以后对人的寿命基本上是没什么影响。而某些慢性类疾病，由于不容易治愈，所以对死亡率的影响相对也就大些。所以，在核保时，这一点是不能不考虑的。其次是现有病症。现病症指的是被保险人在参加保险时仍有的未被治愈的病症。在这一环节上，也是得依不同性质的病症做出不同的承保决定。第三则是体格是否适度、血压值、心跳频率等是否正常。因为这些的正常与否预示着种种疾病的有无或将来疾病发生的可能性等等。此外，今天的健康已不仅仅局限于身体无病的物理状态，同时还包括健康的行为、良好的心理状态，健全的性格等等，因为不健康的行为，不好的心理状态，扭曲的性格，同样会导致疾病，乃至死亡。所以，后者在寿险的发展过程中也越来越受到重视。

4）家族史。这里的家族史出了包括家族病史所涉及的家族遗传和某些疾病遗传倾向外，还包括家族平均寿命、家族背景、家族习俗的因素。由于人的生理病理的生命现象通常受到基因的影响，尤其是家族遗传基因的影响。尽管基因对寿命长短的控制并未完全被解释清楚，但基因在其中的作用则是显而易见的，所以上一辈的平均寿命也自是会影响到下一代的寿命预期。但这并不表明就可以完全忽视其如诸如社会、自然等因素对疾病的影响。另外家族的得一些传统习俗，总是会导致一些特定的疾病患病率增加或减少。这样的话，在核保时，就必须区别对待，对于其中的增加或减少的疾病患病率必须综合考虑，才能做出适当的承保。

(2)非生理因素，其中主要包括：

1）职业。职业的不同，其所具有的危险程度不同，对死亡率的影响也不同。职业按其危险度可分为事故危险职业、健康危险职业、工作环境危险职业。在寿险核保时，这也是一个非常重要的因素。在了解被保险人职业时，必须清除其所从事职业的具体工作岗位及工种及工作性质，以确定其所属哪一类职业，然后再确定是否承保或费率。一般的寿险公司都订有危险职业的最高保险金额及附加危险保险费明细表，以作为核保的依据。当职业变更时，应予以重新划分职业类别，并审定新的保险费率。特别注意的是，某些曾长期从事危险职业的人尽管变更职业但仍需慎重考虑。

2）嗜好。在这里，嗜好主要是指一些不良的生活习惯，如吸烟、酗酒，尤其是毒品的滥用等等。这些都严重危害人的身心健康，甚至增加突发死亡的可能。现代生活条件，嗜好的存在与否对死亡率的影响越来越大，这已成为核保时不能不关注的因素。

3）环境。环境包括自然环境和社会环境。自然环境主要是居住环境、工作环境等。社会环境则包括人际关系、周边社会状况等。环境对人的影响已是众所周知，好的环境对人的生存与发展无疑起着良好的促进作用，对降低死亡率的作用也是明显的。而恶劣的环境势必对人的身心健康造成不利影响，从而增加死亡率。所以环境也就不可避免地成为寿险核保必须考虑的因素之一。

4）经济状况。这一方面要从投保人来看，看他是否有足够的收入来承担保费，另一方面从受益人来看是否其现有收入与将来可能的收益相差过于悬殊。这一因素的考虑，也是基于避免出现道德风险。核保人员必须接到保单的时候，应根据所投险种和保险金额是否与其年龄、职业、婚姻等尤其是经济收入是否相符。一般参加保险人员，对于所要投保的险种和保险金额都有明确地认识，如果险种与保险金额出现明显的不相符，那么此时的重新审核是十分必要的。

5）投保动机。顾名思义就是投保者参加保险的目的。投保动机可以从投保人、被保险人、受益人之间的保险利益关系中有所发现。它主要考虑是否存在道德风险问题，这主要可以结合被保险人的年龄、职业、健康状况、经济状况、嗜好、以往纪录、有否隐瞒重要信息以及投保险种交费方式等方面予以考察。

6）保费缴纳方式。一般而言，保费的缴纳方式是采取自愿的方式，它一般不影响保险合同的实质内容。但在实务中，缴纳方式仍是作为是否存在道德风险的判断依据之一。如果投保申请选择趸交的时候，道德风险相对要小些，以年交方式次之，若投保人坚持以月交方式投保高额保险，特别是有保险费豁免和意外事故加贝给付的险种中，则核保人得进一步多加调查，以弄清真实原因，再作决断。必要时甚至可以考虑拒绝该种投保。

2.信息收集

为了充分考虑各项风险因素，核保人员就必须要有足够的信息资料，并从中进行筛选、分析、判断，去粗取精，去伪存真，最终得出以翔实、准确、可靠的评估结果，为核保的顺利完成奠定良好的基础。核保所需信息，基于上述必须考虑的风险因素，一般从以下几方面来获取。

（1）投保单。投保单是核保的第一手资料，也是最原始的危险选择纪录。投保单是保险合同的重要组成部分之一，其实只是投保人向保险公司提出需要提供风险保障的申请书，是投保人及被保险人的投保意愿的书面报告。其内容涉及投保人和被保险人的基本情况。投保单是一个非常重要的资料来源。从投保单的各项填写内容可以了解投保人和被保险人一般情况、投保人、被保险人、受益人之间的关系等等。核保就是要从这些信息当中来判定被保险人的危险等级，以及适用何种险种保险费率。并且投保单还是保险契约的一部分，是整个核保过程中重要的法律依据。

（2）调查问卷。调查问卷主要是获得补充告知和具体的健康状况。尽管投保单上的内容涉及很广，但涉及具体的情况还不是很详细，所以必须借助调查问卷来对情况进行更深入的了解，否则将无法进行正确的危险评估。这种形式尤其适用于那些保险金额不高，保险费也不多，而体检费用却又较大的情况。调查问卷一般含有疾病起病时间、病情发展情况、治疗情况、目前的情况的等一些项目，甚至还有些是专门为某类病例所设计的。通过这一调查问卷形式更能提高危险判断的准确率。

（3）体检报告。体检报告在信息收集当中也是非常重要的。体检报告较其他形式具有更高的科学性、客观性、准确度和直接性。其主要适用那些保险金额巨大的保件。在这种情况下，被保险人一般被要求到指定的医院、医疗机构或人寿保险公司的专门体检机构进行相关的项目严格体检，以获得足够的健康资料。因为这种保额巨大的保件，如果不进行严格的体检，一旦发生风险，将使公司面临巨额赔付，甚至影响到公司的运营和其他保户的利益。另外体检还得非常注意被体检人与被保险人是否相符，谨防冒名顶替。最后体检医师必须做出体检结论及健康状况的评价。

（4）以往病历。疾病由于某些特性，即便在一定是时期内被治愈仍有肯能复发，或给人留下后遗症等，因此增加了危险因素。但如果能彻底治愈而又不会复发或无后遗症的疾病则对寿险评估无任何影响。对于前者由于在当期已可能无法觉察，这就得靠查阅以往病历来进行了解，确定其风险程度。查阅被保险人的以往病历一般必须征得本人的同意。通过查阅病历，有可能了解投保客户更多的客观情况，可以帮助核保人员提高对被保险人的健康状况和危险程度评估的准确度，尤其是那些投保人无法详尽告知的情况，更加适用这种方式。

（5）客户调查。客户调查是又一获取核保资料的重要途径，同时也是核保的一个重要步骤。他是通过对被保险人的直接与间接的调查来获取相关资料的。由于存在逆选择的问题，所以在承保前后对被保险人深入细致的调查仍是十分重要的。客户调查有利于保险公司控制风险，稳健经营，同时有助于提高服务质量，维护广大保护利益，提高保险公司信誉，还有助于查缺补漏，及时补救，杜绝逆选择。客户调查一般分为直接调查和间接调查。直接调查就是面对面地对客户进行查问。间接调查则是从被保险人除自身之外的周边的人进行查问。查问内容主要是被保险人的健康状况、经济状况等是否符合投保要求。但客户调查不是直接调查还是间接调查，由于诸多愿因多少存在一些主观的东西，所以这一点在实践当中是必须注意的。如果在客户调查中发现问题，必须再作认真的核查，并视具体情况做出相应反应。

（6）财务报告。这主要是针对高额保件而进行的。高额各国视具体情而有所不同。国内10~20万元以上为高额，50万元以上为巨额，最高限额为200万元。由于高额保件的存在势必增加潜在的公司经营风险，所以一般公司都对之采取审慎的态度。一旦有高额保件，公司必须对被保险人做出其财务报告，以切实了解其投保目的，有无续保能力，保费是否与其收入相称等等。财务报告主要包括被被保险人的职业、投保人和被保险人的收入主要来源、资产状况、以及以往保险状况等等。