补偿给付方式

Posted 2022-10-01 被保险人

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补偿给付方式

意外伤害医疗保险的补偿给付方式，即保险人在保险金额的限度以内按被保险人因遭受意外伤害在一定时间内实际支出的医疗费给付医疗保险金。

补偿给付方式的意外伤害医疗保险包括责任期限、保险金额、保障项目、免赔额和给付比例等几个要素。

(1)责任期限

责任期限即被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时期，保险人只负责被保险人在责任期限内因意外伤害支出的医疗费，责任期限结束后被保险人支出的医疗费，即使是因意外伤害支出，保险人也不予负责。责任期限一般规定为90天、180天、360天等。

在意外伤害医疗保险中规定责任期限，其意义在于，既能为被保险人提供比较充分的保障，又不使保险人承担过大的责任，同时使结束时间不拖得过久。因此，责任期限的长短要适宜。责任期限越久，为被保险人提供的保障越充分，但保险人承担的责任也就越大。反之，责任期限越短，保险人承担的责任也就越小，但为被保险人提供的保障也越小。一般说来，把责任期限定为180天是比较适宜的。

(2)保险金额

在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中，一般采用以下几种方式规定保险金额。

①规定总保险金额。规定总保险金额，即被保险人在保险期内无论一次还是多次遭受意外伤害，保险人均负责其在责任期限内支出的医疗费，但给付的医疗保险金以不超过保险金额为限。中国人民保险公司目前开办的意外伤害医疗保险，均采用这种方式规定保险金额。

②规定每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额。每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额，既可以规定为一个绝对金额，也可以规定为是基本险(即意外伤害死亡残废保险)保险金额的一定比率。

③规定各种伤害后果的保险金额。即规定身体各部位遭受何种程度伤害时给付的医疗保险金限额，这一限额既可以规定为一个绝对金额，也可以规定为基本保险金额的一定比率。

上述三种规定保险金额的方式中，第一种方式，即规定总保险金额的方式，能为保险人提供较为充分的保障，技术构造也较简单，但往往不能有效地促使被保险人节省医疗费开支，易造成浪费，保险人难以控制医疗保险金给付支出。第二种方式，即规定每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额的方式，技术构造也较简单，保险人能够控制医疗保险金给付支出，但对被保险人提供的保障不够充分。第三种方式，即规定各种伤害后果的保险金额的方式，如果保险金规定得恰当，接近于实际需要的医疗费，那么既能为被保险人提供较为充分的保障，又能促使被保险人节省医疗费开支，保险人能够控制医疗保险金给付支出，只是技术构造复杂，要列出身体各部位、各种伤害程度的保险金额，需要大量的统计测算，而且也很难保证所列的情况已经完备。

(3)保障项目

保障项目即保险人负责哪些费用。为了促使被保险人节省开支、控制医疗保险金的给付，保险人可以只负责那些治疗伤害必需的费用，而与治疗伤害关系不大的费用，保险人可以不负责。

①下列费用保险人一般应予负责。药费、手术费、输血费、化验费、检查费、透视费、处置费、换药费。

②下列费用保险人既可以负责，也可以不负责。住院房费、取暖费、家属陪护费、异地治疗的交通费。

③下列费用保险人一般不予负责。住院伙食费、补养药品费、购买残废用具的费用、装配假肢、假牙、假眼的费用等等。由于这些费用和治疗伤害关系不大，所以保险人一般不予负责。

(4)免赔额

在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中，往往在保险合同中规定有一定的绝对免赔额或相对免赔额。如可以规定绝对免赔额或相对免赔额为5元、10元、20元等。

①绝对免赔额。在规定有绝对免赔额时，如果被保险人支出的医疗费，少于绝对免赔额，保险人不给付医疗保险金。如果被保险人支出的医疗费超过绝对免赔额，保险人只就超过部分给付医疗保险金。

②相对免赔额。在规定有相对免赔额时，如果被保险人支出的医疗费少于相对免赔额，保险人不给付医疗保险金，如果被保险人支出的医疗费超过相对免赔额，保险人按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金。

(5)给付比例

给付比例即保险人给付医疗保险金占被保险人实际支出的医疗费的比例。在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中，如果不规定给付比例，即给付比例为100％，那么被保险人支出的医疗费只要不超过保险金额，可以全部由保险人负担，这样做显然不能促使被保险人节省医疗费开支。为此，在补偿给付方式的意外伤害医疗保险中，有时要规定给付比例，保险人按被保险人实际支出医疗费的一定比例给付医疗保险金。

给付比例一般不能低于50％，低于50％时保障性太小。给付比例一般也不宜超过95％，超过95％时起不到促使被保险人节省医疗费开支的目的。

给付比例可以是单一的，如规定给付比例为70％等。给付比例也可以是分档次差额累进的，如规定，被保险人支出的医疗费在100元以下部分给付60％，超过100元不足500元部分给付70％，超过500元不足5000元部分给付80％，超过5000元部分给付90％等等。

差额累进给付比例，技术构造复杂，但较为合理，因为被保险人支出的医疗费较多，给付比例也就越高，单一的给付比例，技术构造简单，但当被保险人支出的医疗费较高时，自行负担的医疗费数额较大，因而保险不够充分。