拒赔通知书案例

Posted 2022-10-01 病历

篇首语：任何人的知识不可能超过他自己的经验。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了拒赔通知书案例相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

拒赔通知书案例

保险案例分析：一张拒赔通知书

“3?15”国际消费者权益日即将到来，各个领域的“打假”活动也在此展开，这时“诚信”问题成为大家关注的焦点。本期“保险演播室”敬请大家关注保险业里的“诚信”问题。

片段一：

生老病死乃人之常情，即使是万分小心，谁也不能保证自己一辈子不生病，平时患上点小毛病，在家吃吃药就能解决，可能花费不多；而一旦患上重大疾病，动辄需要上万元的治疗费用，这是一般工薪家庭所无法承受的。

这不，故事的主人公张女士就遇到了这样的事情。

这天，张女士在厨房做饭，听见客厅里有打碎杯子的声音，于是急忙跑出来看个究竟。原来是张女士的丈夫老王晕倒在地。张女士万分焦急，用手不停地推老王……

究竟是怎么回事呢？原来张女士的丈夫王先生在四年前患上了高血压和糖尿病，不过由于发现得早，经过及时治疗病情得以控制，四年来都未曾复发。然而这天，王先生却突然发病昏迷了，不知所措的张女士急忙将丈夫送进了医院。经过大夫的检查，王先生是因为高血压、糖尿病、高脂血等症引发了脑梗塞，必须住院接受治疗。面对这突如其来的厄运，一家人一点思想准备都没有。

经过治疗，半年后，王先生身体基本康复。为了节约住院的费用，两口子便商议提前出院，将老王接回家里休养。

转眼一个多月又过去了，在妻子悉心的照料下，王先生的身体一天天好转。然而面对一张张医院高额费用的票据，张女士心里却怎么也高兴不起来。张女士下岗多年，而王先生由于单位效益不好，也早已经提前退休了。这些年，家里的生活是靠开杂货店的微薄收入和王先生70%的退休金才勉强维持下来。但这次丈夫的一场大病不仅花光了家里的所有积蓄，还欠下了不少的外债。

天无绝人之路，就在两口子一筹莫展时，张女士突然想起自己曾为丈夫购买过一份保险。于是，张女士翻遍家里大大小小的柜子，终于在衣柜的抽屉里找到了那张保单。这是2000年6月购买的“重大疾病终身保险”以及一份附加人身险。不过在购买这份保险后的第二年7月份，时年50岁的王先生按保险公司要求，到其指定医疗点重新体检，在做心电图时意外查出左前半分枝阻滞。为此，保险公司当即终止了附加险，但主险依然有效。想到这儿，张女士终于松了一口气，赶紧来到保险公司申请赔偿。

保险公司让张女士等通知，告知张女士在核实情况后会信件通知她。

经过半个月的焦急等待，张女士终于盼来了保险公司的回函。然而，当张女士打开信封的时候，出乎意料的事发生了：保险公司寄来的居然是一封拒赔通知书，同时寄出的还有一份《解除保险合同通知书》，《通知书》这样写道：“因既往有高血压10年，糖尿病、高脂血症(保前疾病未告知)，我公司根据保险合同约定或《保险法》规定，自2006年12月9日解除下述保险合同……”

1．看到这儿，到底是怎么回事呢？张女士给她的丈夫买了保险，为什么丈夫生病住院后却得不到赔偿呢？

专家点评：造成无法得到赔偿的因素有很多。像没有按时交保金、所得的病不在保险内容之列、票据不齐全等等，都可能导致申请赔偿失败。

根据这个片段，我们可以得知王先生所购买的是健康保险中的一种——重大疾病终身保险。我们的投保户在进行健康保险的投保前都会有一个体检，(都会在投保要约书上填写自己的健康状况，部分保单会因为被保险人的年龄等原因被要求体检)保险公司要根据被保人投保前的疾病既往史，以及投保时身体状况的检查结果来制定相应的合同条款。

很明显，在保险公司寄给张女士的《解除保险合同通知书》中提到，拒绝赔偿和终止合同的原因是“保前疾病未告知”。

2．那只要是“保前疾病未告知”，保险公司都会这样拒赔，并且立即终止合同吗？

专家点评：当然不是。这种情况在我们的日常生活中其实是很多的。一般来说，根据《保险法》第十七条的规定，保险公司可以有三种处理办法：

①若投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的；或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

②若投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

③若投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

因此，为了投保人和保险人双方的权益，我们建议：投保人在投保前一定要如实地说明自己的疾病既往史。

3．那是不是只要我如实地告知既往史，无论在什么情况下，只要生病，就可以得到理赔呢？保险公司免除责任的情况有哪些？

专家点评：当然也不是这样。对于健康保险来说，某些疾病是不在理赔范围的，针对不同的保险公司，这个范围的划分也有所不同。

提要：张女士最终获得赔偿

片段二：

收到保险公司回函之后，张女士百思不得其解，原本好端端的一份保险，为什么到了理赔的时候就出了问题？难道这家保险公司故意欺诈不想理赔？还是当初购买的保险本身就有问题？想到这里，张女士决定到保险公司找负责人讨个说法。

张女士来到保险公司，保险公司的理赔人员告诉张女士，其丈夫在投保前隐瞒病史，病历上“有高血压病史10余年”这一内容，所以保险公司拒赔。

原来，在王先生住院期间，张女士曾发现丈夫病历中有“有高血压病史10余年”这一内容。经询问得知，这是管床医生在对王先生进行病史询问时将“4年”误听为“10年”。为了这件事情，张女士当时还曾与院方争执，对方当即承诺更改病历。在王先生的一份病历上，“10余年”三字被划掉，更改为“4年”，并有“修改一处”字样及医生签名。

虽然张女士与王先生保留的那一份病例是经过更正的，但医院另外几份病历却未被及时更改。而保险公司正是根据没有更改的病历，认定了王先生隐瞒病史。为此，张女士又多次来到医院，并且医院神经科和医务科也均出具证明，称本院管床医生在询问病史时，将“4年”误听为“10年”。

在弄清了事实后，张女士再次来到保险公司，出具了相关证明。但保险公司相关人员称这张证明只能说明医生误听，要完全证明其先生的高血压病史还存在着较多的疑点。因此，希望张女士能够提供其先生高血压的最早确诊病历作为旁证。

对于张女士的质疑，保险公司的理由是：由于附加险是一年一签，而主险签了后若无问题则终身有效。2002年王先生做心电图时查出问题，保险公司就附加险提出拒保。由于当时无法证明其是购买保险前患病，遂无法解除主险。此次解除保险合同，医院虽然出具了证明，但依然存在疑点。希望张女士能够提供高血压的最早确诊病历作为旁证。如果病史确系4年的话，保险公司将恢复双方合同；如实在无法提供，将协商解决此事。

半个月后，张女士获得了赔偿。最终这起因“一字之差”引起的纠纷得到了解决：保险公司经过调查，确认张女士反映情况属实，根据保险条例进行了2万元的赔付。并且再次安排了医生为其丈夫进行体检，原合同继续有效。