意外伤害保险合同的主要内容

Posted 2022-09-30 保险人

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意外伤害保险合同的主要内容

(一)投保人

依法律规定，有权利能力和行为能力对被保险人具有保险利益者，均具备有投保人资格，具体指本人，与被保险人有亲属、血缘、供养、劳动、债权债务关系或其他经济利益关系者。

(二)被保险人

被保险人应该是身心健康，具有辨别事件性质和危险程度的能力并达到一定年龄的人，一般规定应年满14周岁。特种意外伤害保险合同一般对被保险人并无限制。

(三)受益人

意外伤害保险的受益人应由被保险人指定，在伤害及致残的情况下，受益人当然为被保险人自己。在伤害致死的情况下，若无指定受益人，其法定继承人为当然的受益人。

(四)保险标的

意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体。在这里，身体是指自然的躯体，而不包括人体的非自然部分，如假肢、假牙、假眼等人工安装、移植的部分。虽然这部分与人体密不可分，但毕竟不是身体的天然组成部分，不属于意外伤害保险保障的对象。

(五)意外伤害保险的保险事故

意外伤害保险以被保险人遭受意外事故所造成的伤害以及因伤害而致残、致死为保险事故。这里的意外伤害必须具备外来、剧烈和意外三大要素。

外来，是指伤害的原因为被伤害人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及动物叮、咬致伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等物理并性因素所致损伤及酸、碱、煤气、毒剂等化学作用引起的伤害等。身体内在原因造成的伤害，如因高血压而引起的跌倒，属于健康保险的范围。有些伤害往往很难判断是疾病还是意外事故造成的后果，因此，一般保险法规定，伤害保险的伤害必须是直接因外来的因素造成的外表可见的身体受伤，且与疾病或其他原因绝对无关。这里外表可见的伤害，并不仅是指以身体表皮可见的伤害为限，如果确属外来、剧烈的事故所致，使体内留有痕迹或有一定症状的也属外表可见。如受剧烈碰撞后，痛苦挣扎，号叫、呕吐等，也可作为外表可见。即使没有这些外部表现的迹象，经过身体的解剖、X光的透视或CT的检查，发现头颅、内脏损伤，也可作为外表可见。

剧烈，是指人体受到猛烈而突然的侵袭而形成的伤害。伤害原因与结果之间具有直接瞬间关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤亡都是突发的、瞬间完成的。长期在某种环境、条件下工作造成身体的伤害不属意外伤害，如涉水泥作业、养殖厂、肉联厂工人，长期穿用长统胶鞋，造成脚、腿溃烂等，不能算作是意外伤害。还有长期在有毒气体、环境中工作造成职业病与突发偶然一次吸入毒气而形成对身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。在实践中，有些伤害结果不是立即发生和显示，如打击碰撞脑部引起脑损伤，当时并未立即发生，但过后却造成死亡等，这种现象也应作为伤害事故，因为造成死亡的原因不是死者的身体内在原因，而是外来的打击。

意外，指当事人非所预见、非所意图的不可抗力事故所致的伤害。如果出于本人的故意所为，如自伤，不论是直接故意还是间接故意，均不属于意外伤害。判断是否属于意外伤害，这关键要看造成伤害的原因。如果原因属于意外，伤害结果就属于意外；如果结果虽属于意外，而原因并非意外者，一般不认为是意外伤害。如城市中公共汽车拥挤不堪，且已经启动，某乘客却强行硬挤上车，售票员规劝不听，结果造成坠车重伤。这种伤害完全是可以预料的，也是完全可以防止的，因此不属意外伤害。以上三个要素，对构成意外伤害缺一不可。在认定伤害保险事故中，必须系统考虑，综合运用。由于意外伤害的原因很多，如果只有原则性的规定，标准则不易掌握，容易引起纠纷。因此在承保伤害保险时，合同中应明确规定意外伤害的种类。

(六)保险期限

意外伤害保险合同因保险种类不同而别，普通意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同的期限多为一年，而被保险人自己投保的旅客意外伤害保险合同则与旅途期限相同。

(七)除外责任

(1)故意自杀。自杀是有意识的行为，不属外来、意外事故，因而应属除外责任。

(2)疾病。疾病是来自身体内部原因，不属外来因素，故应免除责任，疾病及其所致残致死，可投健康保险。

(3)犯罪行为。被保险人因犯罪而受法律制裁，或在实施犯罪过程中被防卫过当致残致死，均免除保险人的责任。因违反民事、行政法规而伤残死亡者，从其约定。如合同中没有明确约定，保险人一般应承担责任。

(4)冒险行为。是指被保险人本来可以避免的危险，但仍有意识地将自己置身于危险中而引起的伤亡。因为这是可以预料的危险，不属意外，故应免除保险人责任。但对于法律允许、道德提倡的冒险行为所造成的伤害，保险人仍应承担责任。如抢险救灾，见义勇为等行为所引起的伤害，保险人仍应按约定给付保险金。

(5)服毒。被保险人服毒或接触毒品而受伤或致疾、致死者、由于不易区分意外或故意，通常在合同中明确规定除外，以防难以举证缠讼。但是如果有确凿证据说明属于意外中毒，尤其是因为他人原因而食物中毒或注射针剂中毒或他人投毒，泄露毒气、毒液而致伤残、死亡者，保险人应给付保险金。

(6)煤气。煤气中毒与自杀不易区分，为免除争议，一般均在合同中列明“不论意外或故意，直接或间接原因之煤气中毒均为除外责任。”

(7)酗酒。是指饮酒过量而失去常态、理智不清的程度。因酗酒而致自身伤残、死亡者，保险人不承担责任；但因酗酒而失去自制或反应能力被第三人打残或打死，保险人应否负责，一般应在合同中订明。如果未明确约定，保险人则应负责给付。

(8)战争及类似战争所造成的伤害及死亡。因该保险并未包含此种危险，保险人不予负责。

(9)核辐射所造成的伤害。

(八)保险金额；意外伤害保险的保险金额，由投保人和保险人协商确定。数额一般受投保人承担保险费的能力限制，不存在超额保险或一部保险的问题。由于意外伤害保险属于定值保险，但又带有财产保险的损害补偿性质。所以，其保险金额的给付有三种形式。

(1)医疗保险金给付。是指被保险人因意外事故造成伤害，依合同约定，在保险人指定或许可的医疗机构进行诊治而支付的合理费用，由保险人给付。通常包括医药费损失和利益损失。即实际支付的医药费、营养费、住院费、护理费、误工费等。

因伤给付的保险金额，保险人应在最高限额内按实际开支的数额补偿，是为不定额补偿。

(2)因伤致残的保险金给付。

意外伤害保险合同规定：被保险人受到外来突发事故的影响，导致自伤害之日起规定时间内(一般为90—180天)致身体残废者，保险人依合同约定的数额或比例定额给付保险金。

残废是指丧失从事普通工作的劳动能力。残废在程度上，分为全废、半残和部分残废。保险人支付保险金的多少依残废程度而确定。全残为：①永久完全丧失劳动能力或身体机能者，②两目完全失明；③一目永久完全失明同时一肢永久完全残废。半残主要是指一目完全失明或一肢永久完全残废。部分残废是指：①永久丧失部分劳动能力或身体机能者；②丧失手指、足趾者。

肢体残废或眼睛失明的原因应当发生在保险合同的有效期间。如果残废原因潜伏于保险合同生效之前，残废结果发生于合同期间，保险人不承担责任。反之，原因发生于合同期间，残疾结果发生在合同期间终止之后，保险人仍应承担责任。从发生伤害事故到出现残废迹象，一般应有时间界限。时间紧凑，说明因果关系互为密切，易于判断。多数国家规定间隔不得超过180天，

并允许当事人协商约定。

(3)因伤害引起死亡的保险金给付。意外伤害保险合同的被保险人受到保险事故导致自伤害之日起规定时间内(一般规定为180天)死亡，保险人负责给付保险金之全部。这里关健是要证明伤害是引起死亡的原因，二者之间存在着因果关系。因此，保险人有参与验尸的权利，以确定伤害与死亡之间的因果关系。