大病保险共保管理运行存在的问题

Posted 2022-09-30 商业

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大病保险共保管理运行存在的问题

大病保险共保管理方式虽然对减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好经济社会效益，但依然还存在许多问题需我们去解决。

(一)医疗费用仍然难以控制，基金支付压力越来越大

大病保险共保管理方式对大病风险进行了第一次分散，对保险公司经营稳定性起到了作用，但由于以下原因，大病保险基金支付压力还是越来越大。一是过度医疗行为时常发生。某些定点医疗机构以利益最大化为目的，对被保险人投其所好，超范同检查、超范围治疗越来越多，费用越来越高；二是高科技诊疗仪器的现，带来高额的检查费用，从而使医疗费用相应上升，进入大病保险基金费用增加；三是随着物价的逐步攀升，特别是基础能源的持续上涨，导致原本就处于逐年上涨的医疗费用上涨加快，间接导致了理赔支出的增长；四是由于老龄化社会老年人口不断增加，疾病负担加重，医疗费用自然增长率不断增加。

(二)共保管理各方协调合作有待进一步加强

对于大病保险价格、条款、服务等，由于各商业保险公司承保经验及业务竞争需要，思想不统一，在与医保中心进行共保安排时，相互推诿，合作时出现这样那样的问题，甚至出现拖欠理赔款或者拒付理赔款的情况，服务大打折扣，这需要共保公一J进一步加强合作。目前急需解决两方面问题：一是共保办的JI作由谁负责。共保办是日常事务工作机构，其好坏反映共保服务的质量，南于各家保险公司经营的文化、工作流程及服务水平有差距，因此谁来主导工作对合作及服务能力提升得很重要；二是共保办作内容确定。共保办应丰富理赔、监管等服务内容，形成统一的工作标准、流程，与医保中心一起，检查过度医疗、不当赔付等行为，及时赔付合理医疗费用，提高服务能力。

(三)大病保险定价机制还需进一步健全完善

商业保险公司是以风险型保费对大病保险进行承保，风险型就意味着保险公司有可能盈利，也有可能亏损。如果商业保险公司盈利过大，会导致大病保险基金没有完全用在参保人身上，造成基金流失。但如果当年亏损过大或者由于经营不善倒闭，就有可能出现理赔款不能及时到位，相应的保险责任不能承担。如果商业保险公司长期亏损，则会导致合作的连续性终止，长期亏损不利于商业保险公司的稳健经营。因此，合理确定大病保险价格，对市场各主体及大病保险制度稳定很重要。当前，商业保险公司对大病保险议价能力较弱，通过共保管理方式，各保险公司可以联合起来，共同与医保中心确定合理价格等承保条件，稳定大病保险经营，但这种定价机制应从制度上进一步健全完善。