大病保险共保管理方式的成效

Posted 2022-09-30 风险

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大病保险共保管理方式的成效

大病保险共保管理方式，有力地分散了大病风险，稳定了保险公司经营，减少了不正当赔付，维护了市场秩序，为减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好的经济和社会效应。

1.共同分担风险和利益，避免了保险公司间的恶性价格竞争。六部委规定，大病保险由政府招标选定商业保险机构承办。商业保险公司投标时依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，合理确定承保条件。但是，保险公司为了完成保费任务，往往不顾大病保险存在的风险，进行恶性价格竞争，导致有些保险公司经营年年亏损，这种现象不利于行业发展，也不利于大病保险制度的稳定。通过共保管理方式，各保险公司树立合作大于竞争的理念，根据大病风险程度，共同商定共保条款，共同遵循相关运行制度和运行流程，共同分担风险和利益，避免了保险公司间的恶性价格竞争。

2.分散了大病保险的风险和责任，确保保险公司的经营稳定性。保险经营的基础是大数法则和平均规律，大病保险经营也不例外。对于某一种特定区域内大病风险，由于大量同性质的标的集中，尽管单个标的的保额小，风险单位小，但可能由同一原因引起大面积标的发生损失，形成积累的风险责任增大。这类积累的大病风险，可通过共保管理使灾害事故责任均衡化，确保保险公司的经营稳定性，达到了分散风险的目的。

3.降低了不合理医疗费用增长，提高了市场服务效率。一是共保办公室加强了费用审核，有助于减少不当医疗行为、“人情支付”等现象，降低医疗费用。审核小组坚持到所管辖的定点医院进行次数不等的实地审核，实地审核有效地弥补了抽审病历管控中的不足，强调了在服务中管理，在管理中服务，是对定点医疗机构医疗费用管理的一个重要手段；二是随着大病保险统筹理赔责任的调整，保险公司也承担了一部分基本医疗统筹基金承担的费用，缓解了基金的压力，提高了对医疗机构的拨付水平，使得医院对医保病人的接受度得以提高，保障了参保人的待遇；三是利用市场化因素提高了主体服务能力。公共医疗的症结在于市场化因素太少导致服务短缺，在共同管理方式下，定点医院在核对医疗费用时，只需要面对1个审核小组，简化了审核环节，减少了医院核对的工作量，简化审核流程，提高了医疗机构管理效率。