基本医疗保险的界定

Posted 2022-09-30 药物

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基本医疗保险的界定

在医疗保险的实践中，一般将基本医疗主要分为基本诊疗技术、基本用药、基本医疗设施和基本给付费用四部分内容，进行单项或综合界定，分别制定相应的规范或名录。

(1)基本诊疗技术的界定

诊疗技术是指在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、技术手段和使用的技术装备与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的成熟程度以及医疗费用高低，可把诊疗技术分为三类，分别制定不同给付办法。

第一类是自费支付的诊疗技术项目，主要包括非诊疗所必需的，诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备(如\Gamma刀、\Chi刀、PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等)；具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝等脏器移植)；非医疗性服务项目(如医学美容等)。这类项目被划为非基本医疗技术项目，基本医疗保险基金不予给付。

第二类是社会医疗保险部分给付的诊疗技术项目，主要包括诊疗所必需、疗效肯定但费用支出巨大的诊疗技术(如CT、MRI检查、肾透析、昂贵的医用卫生材料等)。这类项目一般先由职工自行承担一定比例或一定基数的费用后，再纳入基本医疗保险基金部分给付范围。

第三类是基本诊疗技术项目，指除了自费和部分给付的诊疗项目以外的其他诊疗项目。基本诊疗技术项目纳入基本医疗保险给付范围，按基本费用给付的有关规定执行。

(2)基本药物的界定

根据临床基本需要、安全有效、方便使用、经济合理等原则，可将药物分为三大类，分别制定不同的给付办法。

第一类是可报销的基本药物，为全国统一的、社会医疗保险应当提供的药物品种，主要是疗效肯定、毒副作用小、使用广泛、价格合理、能够承担其费用的药物。这类药物由国家统一遴选并制定《基本医疗保险药品目录》，其费用纳入基本医疗保险给付范围。

第二类是部分报销的药物，主要是疗效肯定、毒副作用小、使用相对广泛、价格比较合理、根据当地社会医疗保险筹资水平可以部分承担其费用的药物。这类药物一般由职工自行承担一定比例或一定数额的费用后，再纳入基本医疗保险基金部分给付范围。

第三类是自费药物，除上述两类药物品种以外的其他药物品种，不纳入基本医疗保险给付范围。“报销”和“部分报销”药品目录按“总量控制”原则，可定期不定期滚动调整。

(3)基本医疗设施的界定

基本医疗设施主要指生活服务设施，包括就诊环境、病房条件等与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施。基本生活设施可以某一等级的综合医院普通病房(现阶段一般为房内设多张床位，无空调、电话、公用卫生间等)为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金给付范围；凡高出该床位费标准的费用差额部分，不纳入基本医疗保险给付范围。专科医院标准可比照综合医院标准适当调整。

(4)基本给付费用的界定

参保职工按基本诊疗技术、基本药物和基本设施规定所发生的医疗费用，可采用起付线(所谓门槛)、按比例共付、单病种限额、年度医疗总费用最高给付额(即“封顶线”)等办法确定基本医疗费用给付额。

年度最高给付额(封顶线)的确定一般可用两种方法：一是参照当地社会平均工资的若干倍确定。二是根据“以收定支”的原则，根据基金给付能力和实际支出情况进行测算确定。

超出基本治疗范围的医疗费用，可通过社会高额病种统筹医疗保险、职工互助保险、商业性特殊病种医疗保险等多种形式的补充保险加以解决。