城镇职工基本医疗保险制度改革的试点

Posted 2022-09-30 基金

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城镇职工基本医疗保险制度改革的试点

中国是发展中国家，由于社会生产力不高，经济综合实力不强，经济发展很不平衡，影响了医疗保障水平，导致医疗保障只能是有限的、低标准的。通过在40个城市的试点，根据筹资和支付方式的不同，主要有4种医改模式。

1．以两江(镇江和九江)为代表的“三段通道式”医疗保险模式。

即个人缴费率为职工工资总额的1％，单位缴费率为10％。规定受保人无论是在门诊治疗还是住院，首先使用个人账户支付，账户用完后，由职工现金支付，自负额不超过职工年工资总额的5％，当超过5％后，其超出部分由社会统筹基金按比例支付，职工个人仍需要承担一定比例的费用，形成三段相联的“通道式”体制。“三段通道式”医疗保险模式共济性强，保障水平高。增加受保人对自己健康的责任感，建立以个人负责为基础，政府分担一部分费用，多层次和社会化的医疗保险制度，由此增加医疗资源分配的公平性和使用效率。但是也有缺陷：容易造成个人花光个人账户挤占统筹；由于个人账户主要用于支付门诊费用，为保持社会统筹基金的平衡，行政干预过多，增加了管理难度；缺乏个人账户的积累和社会共济意识，出现一卡多用、冒用、借用或持卡多次在一家或多家医院同一天重复看病的现象；运行成本高，因可透支、预支，使医疗保险基金受到损失；结余基金的保值增值未能得到有效的解决。“两江”模式在试点中确实遇到企业筹资难、统筹经费透支和医院收入锐减等困难。

2．以深圳、海南为代表的“双轨并行式”或称“板块结合式”的医疗保险模式。

规定个人账户与社会统筹分开管理，个人账户用于支付门诊费用及自购药品，超支不补，社会统筹基金用于调剂住院及急救费用。采用这种办法可以鼓励职工节约开支，在年青健康时就可积累，以应付年老多病时的需要。双轨并行式医疗保险模式对个人的激励和制约力较强，由于个人账户与统筹基金分开管理与运行，减小了管理难度与运行成本。由于门诊费由个人承担，门诊费的支出得到了控制，但增加了慢性病与常患病者的负担，此外，还容易引起医院服务过度，对患者的住院可人为调整，容易浪费医疗资源，又降低医疗质量。

3．以山西、内蒙古为代表的“大病统筹，小病分流”的统账结合的医疗保障模式

实行“大病”社会统筹，“小病”个人储蓄自保，由社会保障机构管理的个人储蓄账户或个人自行管理。统账结合式医疗保险模式明确了国家、企业、个人在医疗保险中的各自责任边界，变国家、企业对职工的无限责任为有限责任，减少了社保机构的管理难度和管理成本，也调动了企业、个人参与医疗费用管理的积极性。但是难以界定“大病”与“小病”的界线，目前存在以纯经济学或器质性病变的纯医学界定的两种办法。由于各地经济条件的差异，统一划分“大病”标准及报销标准，实行大病统筹医疗基金划分边界就显得更加困难了。

4．以天津、青岛为代表的“三金式”医疗保险模式。

即在个人账户和社会统筹基金之间，设立单位调剂基金。职工就诊首先使用个人账户基金；不足支付时，按上年度个人工资的5％自负，超出部分由单位调剂基金和职工按比例分担；达到社会统筹基金起付线以上部分，由社会统筹基金和个人按比例分担。“三金式”医疗保险模式有利于用人单位参与医疗费用管理。但增加用人单位的管理成本，而且有悖于社会化原则。

衡量“模式”优劣的标准，关键是看哪一种模式更符合中国生产力和社会发展现状，贴近社会保险的实质，这四种医疗保险模式都是采用了加大个人自付比例的办法，促进职工个人增强自我保障意识，通过自我积累，增强自我医疗保障能力。通过建立由个人和统筹基金合理分担医疗费用的待遇支付办法，改变国家“大包大揽”，强化个人费用意识，建立医疗机构利益约束机制，控制医疗费用的过快增长。个人账户和社会统

筹账户采用什么方式结合和如何管理，主要是看能否使个人账户纵向积累和社会统筹横向共济的作用充分发挥出来。个人账户“沉淀”资金过多，导致医疗保险总筹资额显得过大，而个人账户基金过少，则起不到鼓励积累、制约不必要医疗需求的作用。中国地区和经济条件差别大，个人账户的建立也可分层次、分期建立，逐步统一。

医疗保险制度改革成败的关键是费用支付能力和上涨控制问题，新的医疗保险制度主要从支付能力角度来理解“保障基本医疗”原则，充分体现费用意识；建立社会统筹基金，目的是在职工患大病需要支付高额医疗费用时，能够社会互助共济分担风险，体现社会公平原则。社会化程度高，有利于劳动力的社会流动，有利于减轻和均衡企业负担，对部分参保者的浪费行为有着一定的制约作用。几年来的试点可以看出：

一是增强了职工的支付能力，保障了职工的基本医疗。据镇江市调查，职工两周患病就诊率由1994年改革前的69．7％提高到1997年的81．2％；职工应住院因经济困难未住院的比例由1994年的26．5％下降到1997年的5％，职工对医疗保险制度改革的满意度为77．8％。

二是控制费用支出，抑制了医疗费用的过快增长。据厦门市统计，医改前1996年全市公费医疗享受对象的人均医疗费用为1044元，医改后下降到人均720元，下降幅度为69％。

三是促进医疗服务结构变化，促进了医疗机构改革。实行了定点医疗机构管理制度，医疗服务机构加强了内部管理，调整收入结构，提高了服务质量。据上海市统计，医院药品收入占医院业务收入的比重由1995年的57．1％下降到1997年的49．13％。

新医疗保险模式在试点过程中也暴露出了一些矛盾和问题。主要是筹资困难和支付控制问题：经济发展水平的差异，多层次利益格局的矛盾和企业经营状况的不同，部分城市医疗改革难以全面启动；部分已经启动的城市筹资较困难，资金到位率低；部分城市医疗统筹账户出现超支。出现这些问题的原因是多方面的，但主要是受传统医疗保障模式影响，地方政府和有关部门对社会医疗保险“只能保障基本医疗”的理解不足，过多地考虑医疗消费的需求，脱离生产力发展水平，确定的筹资比例偏高。同时对社会医疗保险基金的管理缺乏经验。