商业医疗保险与社会医疗保险

Posted 2022-09-30 商业

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商业医疗保险与社会医疗保险

(一)商业医疗保险与社会医疗保险的区别

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后，由国家给予适当经济补助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保障制度。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别。

1．两者的性质不同

社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全体现商品等价交换行为，一方缴纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗待遇。

2．保险的实施方式和原则不同

社会医疗保险由国家立法强制实施，凡属于法律规定范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费，没有选择的余地，而且对无故拒缴或迟缴保险费的成员要征收滞纳金。社会医疗保险强调的是“社会公平”原则。而商业医疗保险以合同体现双方实施的契约行为，保险关系的建立是以保险合同的形式来体现的，商业医疗保险合同的订立采取“平等互利、协商一致、自愿订立”原则。因而，商业医疗保险强调的是“个人公平”的原则。

3．保险经营的主体、目的不同

社会医疗保险经营主体是国家，由劳动和社会保障部授权当地的社会保险经办机构专门负责办理，带有行政行和垄断性的色彩。它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。商业医疗保险经营的主体是商业保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。

4．保障水平和范围不同

社会医疗保险提供的是最基本的医疗保障，遵循的基本原则是“低水平、广覆盖”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动和社会保障部颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的通知和管理办法执行。商业医疗保险提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定。交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。

5．保费的负担方式不同

社会医疗保险的保费通常由参保者个人、单位和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。商业医疗保险的保费完全由个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，而且保费中不仅包括纯损失费用，还包括保险人的经营管理费用。强调权利与义务完全对等。

(二)商业医疗保险与社会医疗保险的联系

社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，都是以人的身体和生命为保险标的，社会医疗保险是基础，而商业医疗保险是重要组成部分，两者优势互补，缺一不可。社会医疗保险只能控制在最低基本医疗水平，而随着社会经济的发展和社会成员生活水平的提高，购买商业医疗保险的比重将会逐步增大。社会保险和商业医疗保险两者共同点表现为：

1．同以风险的存在为前提

风险的客观性存在，是保险的自然前提，而风险的偶然性和不确定性，则产生了对保险的需求。

2．同以人身要素为对象

保险与社会保险的保险标的都是人的身体和生命，只不过是社会保险的对象是依法限定的，而商业医疗保险的对象是以保险合同限定的。

3．同以概率论和大数法则为制定保险费率的数理基础

保险与社会保险都需要准确合理地厘定保险费率，即尽量使实际损失率和预期损失率之差为零。都必须具备大量的过去长期的、完整的、同类风险损失统计资料。

4．同以保险基金作为提供经济保障的物质基础

为了使被保险人在遭受风险事故后能获得及时可靠的经济保障，商业医疗保险与社会医疗保险都要收取一定数量的保险费建立医疗保险基金，并按照同样的原理进行投资运用。以确保保险基金的保值增值，增强资金的偿付能力。

由此可见，商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别，又有许多客观存在的共同之处，它们相辅相成，作为社会保障体系中的两种具体形式，各自完成自己的特有功能。同时，又共同完成这个社会经济保障的总功能。