商业医疗保险合同的订立、变更和终止

Posted 2022-09-30 保险合同

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商业医疗保险合同的订立、变更和终止

(一)商业医疗保险合同的订立

1．保险合同订立的原则

投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。一份有效力的保险合同要求主体合意、客体合法、双方权利与义务对等。

2．签订商业医疗保险合同的步骤

保险合同的订立一般要经过要约和承诺两个主要步骤：

(1)要约一订约提议一提出保险要求：要约又称订约提议，是指一方当事人就订立合同的主要条款，向另一方提出订约建议的明确意思表示。商业医疗保险合同的订立通常是由投保人提出要约，即投保人填写投保单，向保险人提出保险要求。

(2)承诺一接受提议一同意承保：承诺又称接受提议，当事人一方提出完全接受要约人提出的订立合同的建议，完全同意要约内容的意思表示。要约一经承诺，合同即告成立。承诺人就要承担履行合同的义务。

在合同订立过程中，保险人对投保人提出的保险要求做出同意订约的意思表示，就是承诺，即同意承保。

在保险合同的订立过程中，一般情况下是由投保人提出要约，保险人做出承诺，投保人为要约人，保险人为受约人。医疗保险合同通过要约人的要约和被要约人的承诺，即告成立。但是，商业医疗保险合同的成立不一定标志着保险合同的生效，通常在签订医疗保险合同时，双方约定在什么条件合同才生效。一般的情况是缴付医疗保险费之后，已签订的商业医疗保险合同才开始生效。

3．保险合同订立的形式

商业医疗保险合同采取书面保险单证的形式。书面形式主要有下列四种：

(1)投保单：投保单又称要保书或参保申请书，是投保人向保险公司申请订立保险合同的书面要约。投保单一般由保险人按照事先统一格式印制，投保单所列项目因险种不同而各异。投保人应按照表格所列项目逐一填写并回答保险人提出的有关保险标的的情况和事实。投保单并不是医疗保险合同，他是投保人履行告知义务的书面证明，也是保险机构决定是否承保的依据。

(2)暂保单：暂保单又称临时保单，是保险人签发正式保险单之前发出的临时凭证。暂保单的法律效力与正式保险单完全相同，但当正式保险单签发后暂保单则自动失效。暂保单的内容非常简单，一般仅载明投保人与被保险人的姓名、投保险别、保险金额、责任范围等重要事项。

(3)保险单：保险单简称“保单”，是医疗保险合同订立以后由商业保险机构向投保人或投保单位签发的医疗保险合同的正式书面凭证，保险单是保险合同最主要的组成部分，是商业医疗保险合同的法定形式。保险单是双方当事人履行权利、义务的依据，一般须记载投保单位的姓名，作为履行医疗保险合同的依据，并且应该将医疗保险合同的全部内容详尽列明，包括保险人的保险责任、除外责任、保险双方当事人的权利和义务等。

(二)商业医疗保险合同的变更

商业医疗保险合同的变更是指在保险期限内，保险关系主体和客体的变更。

1．保险合同主体的变更

主要指投保人、被保险人以及受益人的变更。在保险实践活动中，投保人、被保险人和受益人的变更最为常见。在医疗保险合同中，因为被保险人本人的生命或身体就是保险标的，所以被保险人变更属于保险标的变更，一般导致保险合同终止。所以，医疗保险合同主体的变更主要指投保人与受益人的变更。

投保人的变更。只要新的投保人对被保险人具有保险利益，而且愿意并能够缴纳保险费，无须经保险人同意，但须告知保险人。

受益人是由被保险人或经被保险人同意由投保人指定的，其变更主要取决于被保险人的主观意志。被保险人或者投保人可以随时变更受益人，但要通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。

2．保险合同内容的变更

保险合同内容的变更。是指保险合同双方当事人享受的权利和承担的义务所发生的变更。表现为保险合同条款事项的变更。商业医疗保险合同内容的变更主要是指投保方原因引起的变更。例如保险合同中被保险人职业居住地点的变化等。另一种情况是投保人根据自己的实际需要提出变更合同内容。对于保险合同内容的变更与主体变更一样，也要遵循法律、法规规定的程序。无论是哪方原因引起的合同内容变更，都应及时通知对方。

3．保险合同变更的程序及形式

保障合同变更也须经过一定的程序才可完成。在原保险合同的基础上投保人及时提出变更保险合同事项的要求，保险人审核，并按规定增减保险费，最后签发书面单证变更完成。保险人若要变更主要险种的基本条款或费率，须申报保险监督管理部门，获准后将变更的条款作为特约条款，通知投保人及被保险人。保险合同变更须采用书面形式，对原保单进行批注。以注明保险单的变动事项。而批单，是在变更保险单上所载某些内容的一种单证，也是保险合同变更时最常用的书面单证。批单列明变更条款内容事项，须由保险人签章，贴在原保险单或保险凭证上。凡经批单改过的内容均以批单为准，多次批改，应以最后批改为准。

(三)商业医疗保险合同的终止和纠纷处理

商业医疗保险合同的终止是指根据法律、法规的规定，或者根据医疗保险合同的约定事项，医疗保险合同主体之间的权利义务关系不复存在。一般分为三种情况：医疗保险合同的无效、医疗保险合同的解除和医疗保险合同的终止。

1．保险合同的无效

是指保险合同成立后，因违反法定或约定的事项，而不发生效力。医疗保险合同的无效可分为全部无效和部分无效。全部无效是指医疗保险合同的全部不发生法律效力。部分无效是指医疗保险合同仅一部分无效，其余部分继续有效。例如：某项疾病保险金额超过保险标的价值的保险合同，当事人一方又无欺诈情节，则保险合同仅在保险标的价值的限度内有效，超过保险标的价值的部分无效。保险合同无效时，保险公司一律不退还保险费。

2．保险合同的解除

是指保险的任何一方当事人，依照法律或合同赋予的解除权，在医疗保险合同的不能履行时，解除原有的合同关系，使合同的效果消灭。医疗保险合同的解除可分三种类型：

(1)依合同约定的解除是指双方当事人约定，在某一事项发生时，当事人的一方或双方有合同的解除权。并且这时，当事人的一方或双方一定违反了合同规定的某项义务。例如，投保人没有缴纳保险费。

(2)投保人退保，即投保人提出解除医疗保险合同。这时，保险公司有权按照保险费率的有关规定，收缴自保险合同生效日至合同解除日的保险费。

(3)依法定事由的解除是指依照法律、法规或合同的规定而解除的医疗保险合同。法定解除的事由一般有以下几种情况：①投保人非因不可抗拒力，违反告知或通知义务；②投保人违反保证；③投保人违反合同规定的义务而此时保险人有合同解除权的。

3．医疗保险合同的终止

医疗保险合同的终止是指医疗保险合同成立以后，因法定的或合同约定的事情发生，保险合同当事人之间的权利和义务关系结束，即保险关系消失的情形。保险合同的终止包括以下几种主要原因：

(1)自然终止：是指无须当事人一方行使合同终止权，其效力当然终止。当然终止有下列几种情况：①因医疗保险期限届满，保险人的保险责任即告终止。是保险单终止最普遍、最基本的原因；②因投保人的死亡而终止。

(2)协议终止：是指保险双方当事人在订立保险合同时达成协议，明确规定随时注销的条件，在保险合同自然终止以前，只要符合注销条件，任何一方都可以提出注销保险合同。保险合同一经注销，保险责任即告终止。协议终止包括以下几类：①宽限期届满而投保人没缴纳保险费，保险人有权终止合同；②医疗保险标的风险增加，保险人要求加收保费，投保单位如不同意，保险人有权终止合同；③保险人发现医疗保险标的的不安全因素，向投保单位提出消除不安全因素的建议，投保单位未及时采取措施的，保险人有权终止合同。

(3)因解除而终止：指在保险合同有效期尚未届满前，合同一方当事人依照法律或约定行使解除权，提前终止保险合同效力的法律行为。保险合同的解除可以分为两类。①约定解除是指合同当事人约定在某项事项发生时，任何一方都可行使解除权，使合同的效力消失；②法定解除是指依照法律规定，当保险事项出现时，合同一方当事人或者双方当事人都有权解除保险合同，终止合同效力。

4．保险合同的纠纷处理

是指当事人双方对合同在履行过程中，遇到与执行合同相关的事项，产生意见分歧，且各执己见相持不下，引起争议与摩擦。争议的原因，一般在于合同条款的文字表达不清，不够准确，对合同条款及文字表述模棱两可，对合同条款及文字的解释分歧。

当保险合同发生纠纷时，可以采用以下途径解决：

(1)协商：指合同双方在自愿、互利、实事求是的基础之上，对出现的争议和摩擦直接沟通、友好磋商、消除纠纷、达成一致意见。

(2)调解与仲裁：若双方协商难以达成一致意见时，可向有关部门申请由第三方出面调解或仲裁。

(3)法院诉讼：当协商不成或调解失败、仲裁不服时，合同纠纷可由当事人任何一方向法院提起诉讼，或直接向法院起诉，由法院终审判决。