医疗保险费用偿付的分类

Posted 2022-09-30 被保险人

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医疗保险费用偿付的分类

医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。

1．按偿付时间分类

(1)后付制。后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式。这是一种传统的、使用最广泛的偿付方式，按项目付费即为典型的后付制代表方式。

(2)预付制。预付制(prospectivepaymentsystem)是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。按照预付计算的单位不同，预付制又可分为总额预算制(包干制)；按服务单元付费，即按预先确定的次均费用或床日费用偿付；按确定的病种费用标准偿付，即DRGs；按人头付费等。

2．按偿付内容分类

按照偿付内容可以把偿付方式分为两类：一类是对医生的偿付方式，如工资制、按人头付费制等；另一类是对医疗服务的偿付方式，包括对门诊医疗服务的偿付、对住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等。

3．按偿付对象分类

按偿付对象可把偿付方式分为直接偿付和间接偿付。直接偿付是指被保险人在发生医疗费用后，由医疗保险机构直接把费用偿付给医疗服务供方。间接偿付指被保险人在发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务供方偿付费用，然后按保险相关规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构给予被保险人一定的补偿。

4．按偿付水平分类

按偿付水平可把偿付方式分为全额偿付和部分偿付。全额偿付是指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗。部分偿付则指保险机构只承担部分医疗费用，由被保险人按保险规定自负一定比例的医疗费用，包括起付线、按比例自负、封顶线、混合偿付等方式。

5．按偿付主体分类

按不同的偿付主体可把偿付方式分为分离式和一体化方式。分离式是指医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集与偿付，后者则负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方两者合为一体，既负责医疗保险费用的筹集与偿付，又为被保险人提供医疗服务，如美国的健康维护组织(HMO)。