医疗保险费用偿付的作用

Posted 2022-09-30 费用

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医疗保险费用偿付的作用

医疗保险费用偿付作为对被保险人或医疗服务提供者进行经济补偿的手段和途径，其作用主要体现在以下五个方面。

1．减轻被保险人因疾病造成的经济负担

被保险人因病就医时所发生的医疗费用一般可以通过3个途径进行补偿：

①政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。从某种意义上，说明政府为患者支付了部分医疗费用，使患者在接受医疗服务的同时，享受了政府的隐性补贴。

②由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保硷合同中明确规定由个人承担的费用。

③医疗保险机构对基本诊疗项口范围内的费用，通过一定途径和方式向压疗机构支付费用。因此，医疗保险偿付范匝的确定，对于保险人(保险供方)、被保险人(保险需方)和医疗服务提供者(服务供方)三方面的经济利益都有直接影响。

当被保险人缴纳队疗保险费以后，将发生疾病所需医疗费用的经济风险转移给了医疗保险机构。一方面减轻了被保险人因疾病所造成的经济负担，课岭程度得以提高，从而保障厂被保险人的身体健康：另一方面，被保险人的费用意识将逐步淡化，医疗需求增加，从而可能过度利用医疗服务。因此，多数国家在医疗保险费用偿付方式中，均采用让被保险人承担一定范围或一定比例的医疗费用的办法。通过医疗保险费用偿付，及时补偿被保险人因病造成的经济损失或医疗服务提供者由于提供医疗服务所消耗的医疗资源，保证被保险人正常的医疗需要，维持医疗服务提供者正常的经营活动。

2．维持医疗保险基金的收支平衡

医疗保险好比蓄水池，保险筹资是其入水口，保险费用偿付是其出水口。按照“量入为出”的原则，确定合理的偿付旭围和偿付水平对于维持医疗保险基金收支平衡，促使医疗保险平稳运转和健束发展具有重要的意义。

3．调节供需双方的行为

医疗保险费用偿付直接影响医疗保险过程中各方的经济利益，因此不同的偿付方式对医疗服务供需双方的行为产生不同的经济激励。如由需方参与医疗费用偿付，一是可以增加个人的费用意识，减少不必要的医疗需求与过度利用医疗眼务，二是可以部分减轻社会医疗保险的资金负担。但是，如果费用偿付范围限制过严、过紧，又将使社会公平性受到影响，从而影响居民对社会医疗保险的参保积极性。

另外，由于医疗服务的提供者决定治疗方案、服务项目和药品的质量，所以，在对需方进行制约的同时还必须同时制约供方，对供方不同的费用偿付方式将会影响卫生服务的成本、效率和质量，在医疗保险覆盖画不断扩大的条件下，医疗保险饥构对医疗服务提供方的费用偿付已经成为医疗机构收入的主要来源。“供方制约”的范围和方式将直接作用于医疗服务提供方的服务仁为和服务方式：

①不同的偿付范围私偿付方式将会导致不同的治疗方案取向；

②当偿付范围和方式使医务人员的收入同服务质量与数量不发生直接联系时，就可能导致许多择期手术的病人长时间等候病床的现象；

③当医疗保险下能科学地选择医疗保险范围并限制高新技术的应用，则可能影响高新科学技术的发展。费用偿付对医疗服务消费者需求行为的调节作用主要表现为医疗消费行为随个人承担的医疗费用比例的变动而变动，自负比例越高，需求制约力越强；自负比例越低，对需求的制约力也就会越弱。但应当注意到，自负比例越高，可能会影响医疗服务的公平性。费用偿付对医疗服务提供者服务行为的调节作用主要表现为：医疗服务提供者主要随着费用偿付方式的变动而变动，例如，实行按人头预付制，有利于促进预防保健服务；按医生工资付费，可能降低效率；按服务项目付费可能导致过度提供医疗服务等。因此，选择适宜的偿付水平和偿付方式，对于促进合理需求和有效供给具有十分重要的意义。

4．决定医疗保险的政策走向

医疗保险费用偿付是医疗保险的基本职能之一，医疗保险偿付方式在诸多方面对医疗保险政策产生重要的影响。

人群医疗费用可以划分为高费用组(例如住院和特殊疾病门诊医疗的费用)和低费用组(一般门诊费用)两个部分。高费用发生概率小，但费用高、风险大；而低费用往往发生概率大，但费用低、风险小。医疗保险制度对医疗费用的不同偿付范围和水平决定了医疗保险是福利取向还是保险取向。如果医疗保险对门诊服务和住院服务采取不同的偿付范围和方式，在门诊偿付比例低于住院偿付比例时，医疗服务的供给将逐步增加住院服务；反之，门诊偿付比例升高时，将会使门诊服务供给增加。保险取向的特点是在偿付范围上实行“保大放小”，即仅对高费用进行偿付，对低费用则一般不予偿付；在给付水平上实行部分偿付，规定被保险人必须自负部分医疗费用。福利取向的特点是在给付范围上实行不管医疗费用高或低均给予偿付；在给付水平上实行全额偿付，对被保险人实行免费医疗。

医疗保险费用偿付方式与偿付标准还可体现医疗保险的政策取向是“市场型”还是“计划型”。市场型的医疗保险，在偿付方式上采用按服务项目付费的后付制的办法，偿付标准由提供方根据市场情况自由定价。计划型的医疗保险，在偿付方式上采用约束性较强的预付制，例如按人头付费、总额预算等，同时支付标准一般由国家或医疗保险机构统一定价。

5．合理控制医疗费用，促使医疗卫生资源的合理配置和利用

医疗保险费用偿付方式在微观上实际上是保险机构向被保险人或医疗服务提供者支付医疗费用的形式。从宏观上讲就是国家卫生费用和资源的使用形式，因而对于控制卫生费用和合理配置卫生资源具有重要作用。

一是医疗保险费用偿付制度通过对医疗服务提供者和医疗服务消费者行为的调节，起到合理控制医疗费用。

二是医疗保险费用偿付作为经济调节手段，调节医疗服务的需求总晕与结构的变化，而医疗服务的需求又决定医厅卫生资源的总量与结构变化。例如当费用偿付范围包含进口药物和高新技木检查时，则卫生人大、物力和资金就会流入这些服务中去，而当费用偿付制度向医疗常规诊疗技术或初级卫生保健项目倾斜时，卫生资源就会流入到这些项目。如果医疗保险对不同级别的医疗机构采取不同的补偿比例，而且，社区医疗服务补偿比例高于二、三级医疗机构，则包含社区服务的基层医疗机构将逐步得到发展，医疗服务系统的结构趋于基层化；反之，将出现入医院过度发展，卫生资源配置不合理，利用效率不高。因此，合理的医疗保险费用偿付方式和水平，有利于提高医疗服务的效率，促使医疗服务体系的功能重组和结构周整，从而对全社会医疗卫生资源的合理配置和有效利用发挥调节作用，并缓解被保险人丢疗服务需求无限拦与医疗卫生资源有限性之间的矛盾。