医疗保险费用偿付体制

Posted 2022-09-30 医疗保险

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医疗保险费用偿付体制

医疗保险费用偿付体制决定社会医疗保险资源的配置，根据各国医疗保险资源配置的集中程度不同，医疗保险费用偿付体制可分为三种模式：

1．集中统一偿付模式

集中统一偿付模式是指在一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险计划流向医疗服务提供者，即医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。由政府资助的全民健康保险国家多采用这种偿付模式，如英国和加拿大。由于全民免费医疗，医疗服务系统的全部收入主要来自国家医疗保险基金，政府成为全国医疗保险费用的唯一偿付人。这种偿付模式的优点是计划性较强，政府掌握配置医疗保险基金的主动权，可以较好控制币个国家的卫生费用支出，管理成本较低。

集中统一偿付模式又可分为三种类型：一是联邦政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金由中央政府直接掌握，中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如英国；二是省政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金可能来源于省政府税收，也可能来源于联邦和省政府两级税收i省政府作为医疗保险费用的唯一偿付人，以省政府预算的方式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如加拿大；三是地方政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金主要来自地方政府(多数为县政府)的税收，地方政府按照与医疗服务提供者组织协商确定的预算总额，统一偿付给医疗服务提供者。该模式的典型国家如瑞典。

2．比较集中的准统一偿付模式

比较集中的准统一偿付模式是指医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的医疗保险机构，由它们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。实行该模式的国家主要是实施全民社会医疗保险的国家，如德国、法国、荷兰等。这种模式通过统一的社会医疗保险机构控制医疗保险资金的主渠道，决定医疗服务系统的规模，并可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，能够保持卫生费用占国民生产总值的适当比例。同时，由于医疗服务的价格由医疗保险机构与医疗服务提供者组织协商确定，同医疗服务提供者组织自行定价相比，更利于医疗费用的控制，医疗保险管理成本也比较低，

3．分散独立的偿付模式

分散独立的偿付模式是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用：由于存在许多分散、独立的保险机构，医疗保险费用则由多个分散、独立的偿付人偿付给医疗服务提供者-实行该模式的国家以美国为代表。这种模式的特点是参保人有较多的选择性，可满足不同层次的医疗保险需求，但由于医疗费用偿付渠道多，控制点分散，难以有效控制医疗费用的过快增长；同时，由于各类医疗保险机构各自为政，竞争激烈，需要耗费大量行政管理费用。

医疗保险费用偿付体制是一个复杂的系统，涉及很多方面，世界各国实行不同的偿付体制，有其自身的经济、文化背景。同时，各国的社会医疗保险偿付体制又处在不断变化和完善中，如分散独立的偿付体制向集中统一偿付体制发展；单一偿付模式向混合偿付模式发展；偿付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展；各国内部从单一偿付方式和标准向多种偿付方式与标准并存发展等。