医疗保险系统的构成

Posted 2022-09-30 系统

篇首语：绳锯木断，水滴石穿。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了医疗保险系统的构成相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

医疗保险系统的构成

医疗保险系统的形成是一个由简单到复杂的过程。在医疗保险系统的形成过程中，医疗保险系统中的各方(医疗服务的需方与供方和医疗保险的需方与供方)相互影响、相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。

最初医疗保险的形成有两种动因，而在不同动因下所形成的医疗保险系统又具有自身的特点，成为目前各国不同医疗保险系统及各系统中相应医疗保险模式的基础。

1．医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者

20世纪初美国的经济大萧条导致医疗服务需求量明显下降，医疗服务提供者的经济利益受到了严重影响。一些医生或医疗机构为了保证自己的收入采取了预付办法，即向特定人群预先收取一定的医疗费，被保险人患病后，可以获得免费或部分免费的医疗服务。这类保险的形成动因来自于医疗服务提供者，经济利益促使他们为自身利益而采取这种具有医疗保险性质的行为、在这个系统中，医院既是医疗服务的提供方，也是医疗保险的提供方，而医疗服务和医疗保险的需求方均为被保险者。保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，只不过保险人提供的不是货币赔偿，而是一种服务赔偿(图1)。目前美国的HMO就是以这种系统模式为基础的。

2．医疗保险的形成动因来自于医疗服务的消费者

这类保险是由消费者(往往是一个行业的劳动者)组成的一种具有合作性质的组织、由参加该组织的成员出资建立基金，为患病的成员在医疗费上提供帮助。在这个系统中，被保险人既是医疗服务的需求方，也是医疗保险的需求方，而医疗保险机构与医疗服务提供方没有直接的经济关系，而是通过被保险人发生间接联系，即被保险人从医疗机构获得所需的医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从其缴纳医疗保险费的保险机构获得一定的补偿(图)。目前在我国的商业医疗保险系统中各方之间就是这样一种关系。

随着医学的发展，医疗活动也日益复杂，医疗费用不断上涨。除掉医疗费用增长的合理成分，根据调查，其中不合理的医疗费用支出大约占到全部医疗费用的20％-30％。这和医疗服务供给方有密切的联系，也就是供方的行为，将直接影响医疗费用的高低。因此，单纯靠保险人和被保险人之间的联系来抵抗疾病风险是很困难的，甚至是不可能的。解决问题的最简单办法就是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围，使他们的利益全都联系在一起。这样就出现了由保险方通过一定形式向医疗服务供给方支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向医疗服务供给方付费，即所谓第三方付费。这就形成了一种三角关系的医疗保险系统(图)，这可以说是当今各种主要医疗保险形式的基础结构。

现代医疗保险组织系统的一个显著特点是实行政府干预。相对于其他行业而言，医疗保险作为医疗卫生事业正常运转的经费保障系统必然要受到政府更加深入、更加直接的干预。政府是以经济、法律、行政等手段卷入到医疗保险系统之中的。在医疗保险的组织系统中，政府实际上是处在医疗保险其他三方关系之上的领导地位，起着一个宏观调控的作用，这就形成了一种由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系(图)。