医疗保险管理体制的类型

Posted 2022-09-30 保险管理

篇首语：常识并不是大家都知道的，常见的东西。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了医疗保险管理体制的类型相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

医疗保险管理体制的类型

1．私人筹资、公立机构提供服务的市场型机制

私人筹资购买公立医院服务，通过市场调节供给。主要有这样两种模式：个人储蓄保险向公立医院购买医疗卫生服务，如新加坡私立保险向公立医院购买服务，如美国的蓝盾、蓝十字保险公司向约占全美医院总数30％的公立医院购买部分服务。

与公共筹资型管理体制相比，这种类型的管理体制的基本特征是政府较少干预，服务提供、费用筹集主要依赖市场调节，难以保证覆盖全体公民。年老多病者、低收入者或者由于患病风险较高而被私人保险排除在外，也可能由于本人支付能力低下而难以获得基本医疗保障，医疗卫生服务公平性较差。尽管医疗卫生服务主要由公立医院承担，但是，政府只对医疗卫生服务进行适度调节，并不掌握医疗卫生服务资金来源的主渠道，从而使政府失去了控制卫生费用的主动权，医疗卫生服务费用过度上涨难以根治。

新加坡的家庭储蓄医疗就是向公立医院购买服务，是该国医疗卫生体制的主体部分，从而成为私人筹资、公立医院提供服务的市场型体制的典型代表。新加坡政府的卫生机构分为两级：一级是初级综合诊所，负责辖区内的医疗、预防保健、社会卫生等工作，经费的主要来源是政府补贴，也向患者收取少量费用，收费标准由卫生部统一规定；另一级是医院，接受综合诊所的转诊病人的治疗，只有经过基层转诊才能享受政府津贴。医院实行完全的成本核算，医院工作人员为政府雇员，拿固定的薪水，外加按门诊量给予的津贴。医生还可以到私人诊所看门诊以增加个人收入，当然，病人也可以选择医院。

2．私人筹资，私立机构提供服务的完全市场型体制

发达国家只有美国等少数国家采用私人筹资、私立机构提供服务市场型方式。实行这一体制的国家医疗资金的筹集和医疗服务的提供都以自由市场为准则，在医疗保险市场中私立保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生不同险种开展业务，遵循自愿参保原则，供求关系由市场调节。

私立保险的特点是自由、灵活、多样化，适应社会多种需求。医院和病床大多数属于私立，医生也大多服务于私立医院和诊所。医院服务的费用由病人直接支付或由私立保险机构支付，服务的价格通过市场竞争形成。医院的运营政府很少干预，完全由市场调节，极大地调动了医院和医生的积极性，能比较好的满足病人的多层次需求。但是，由于医疗服务供需双方处在不对等的位置上，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费，导致严重的市场失灵，使得医疗费用膨胀。

美国这种以自由医疗为主，按市场法则经营的以营利为目的的制度，是居民自愿参加，60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府不干预，仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低收人者)提供医疗费用补助，没有全面的国家疾病保险的制度。这种体制明显体现贫富差距，把那些需要投保的健康条件差、收人低的居民拒之门外。这些人既没有参加医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种体制的公平性较差。另外，医疗费用上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到保障。

3．政府筹资，公立机构提供服务的计划型体制

存这种体制下，政府既负责筹资又负责提供服务，医疗卫生服务的全过程主要是政府行为。医疗卫生经费的主要来源是政府税收，医疗服务活动带有国家垄断的性质，医疗卫生机构以公有制为主，政府负责提供公共卫生和预防服务，直接参与医疗卫生服务机构的管理和建设。根据内容由各级政府分别负责公共卫生和预防服务，住院服务由公立医院提供，政府对医院按计划给予预算补偿，医院的医生是国家公职人员，领取工资。医疗服务基本为免费或低收费服务，医疗社会保险可覆盖全体国民。主要通过政府计划调节医疗卫生资源配置、医疗服务价格等。这种管理体制的代表主要是欧洲的一些国家，如英国、瑞典和丹麦等。

瑞典的医疗保健管理体制主要有卫生与社会事务部和国家卫生与社会福利部两大权力机构。卫生与社会事务部是政府机构的一个部门，代表国家行使全国的医疗保健管理权利，主要负责制定医疗卫生业务的规划，协调全国的医疗保健系统计划。国家卫生与社会福利部是一个相对独立的管理机构，主要负责管理医疗保健、药物供应和社会福利，向内阁、议会提供有关制定计划的基础资料，监督和帮助县议会实施计划，监督对门诊病人和住院病人的医疗保健，监督医疗保健部门的业务工作，开展卫生情报工作。瑞典的医疗保健管理体制的特点是地方分权，即由各县议会负责为本县居民组织医疗机构，提供医疗服务。各市政当局分别承担本地区医疗保健服务、组织与管理及其他有关事项。

这种计划型医疗卫生体制，一方面，可以按政府的意志有力地调节医疗卫生服务供需状况，调整医疗卫生资源的配置方向，使资源覆盖全体国民，消除供方的不良经济刺激，从而提高医疗卫生服务的福利性和公平性，有效地控制医疗费用的上涨；另一方面，由于公有制和计划调节造成资源配置的效率低下，计划难以及时反映居民需求的变化，不能适应社会医疗保健需求不断增长的趋势，医院、医生服务积极性难以调动，居民就医难，供需之间存在矛盾，同时，纳税人的负担较高，影响劳动者的积极性。

4．政府筹资，私立医院提供服务，计划和市场相结合体制

在这种体制下，筹资方式、资源配置、宏观管理等方面实行计划调节，各级卫生行政部门根据医疗卫生服务需求制定卫生发展规划，并按规划配置医疗卫生资源，医疗费用主要来自政府税收。在卫生机构内部，其机构性质、人员编制、服务数量、类型和方式、经营策略等全部由机构根据市场行情自主决定。医疗服务供给体系以私立机构为主，卫生技术人员大多不属于国家公职人员。国家在宏观上通过经济补偿手段控制医院业务量，规定医院的发展速度和方向，以保障医疗卫生服务的公平性、可及性，控制医疗费用的过度上涨；在微观上放开，通过预算安排、审批程序和自主管理，给医疗卫生服务机构经营自主权，从而可提高医疗卫生资源配置和医疗卫生服务供给的效率。通过计划和市场两种调节手段相结合，实现医疗：卫生资源的合理配置。加拿大的全民健康保险制度是这种卫生管理体制的典型代表。

5．社会筹资、私立机构或医生提供服务，市场和计划相结合体制

在这种体制下，医疗保险体系由社会健康保险体系和商业健康保险体系构成。这种体制的特点是：第一，政府不直接管理，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；第二，在政府法律框架内，各机构有自主权：医疗保险部门由许多相对独立的公共机构组成，负责筹集和管理资金、支付费用，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇员、雇主以工资税的形式缴纳，政府酌情补贴；卫生部门负责提供医疗服务，无论公立、私立医院都自主经营；第三，服务由市场调节，公共筹资向私人机构购买服务，由市场来调节医疗卫生服务的供给，医、保双方各自独立，互相协商，通过签订合同、执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障受益人的健康。这种模式一般出现在社会医疗保险实施之前私人医疗服务市场就已相当发达的老的丁业化国家，主要是欧洲国家，如德国、法国、荷兰等。

这种体制的典型代表是德国。在德国，医疗保险基金是以社会集资为主，国家仅提供较少的财政补贴，这样可以避免出现医疗费用浪费的现象。但是，在实际操作中，也存在着对疾病预防工作的忽视、医疗保险基金短缺等问题。医疗保险的承办机构为医疗保险基金会。基金会通常按行政区划和行业组织。各种形式的基金会都是自治的管理团体，原则是维护投保人的权益。各医疗保险基金会由被保险人选出的代表组成代表大会，决定医疗保险章程、保险范围和保险费用的支付办法，并选举产生主持基金会日常工作的常务委员会。各医疗保险基金会还分别组成联邦和州医疗保险基金联合会。参加法定医疗保险者患病后可根据自己的病症和客观医疗条件选择就医单位(包括地方政府开设的医院和私人诊所)。

这种体制的优点是：

①国家医疗保险制度同市场经济有机结合，公共筹资能保证钍会公平，私人医疗机构根据市场调节提供医疗卫生服务能提高效率，可以调动社会各方面的财力，使高质量的医疗卫生服务有保证，为不同人群提供了更多选择．实现社会收入的再分配，既保证社会稳定，又促进经济发展；

②保险和服务机构职责分明、独立核算、双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利刚；③病人可以自由选择医院，对服务质量满意度较高。但是实行这种模式，需要有相当发达的医疗服务市场；需要有比较完善的支付制度；同时，还需要有政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为市场主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖双方不健全，这种模式无法实行，所以目前发展中国家还较少采用这种模式。或者，虽然医疗市场发达，但支付制度不合理，再加政府干预不力，可能导致忽视预防工作，缺乏对医疗卫生质量的管理、医疗卫生服务的费用上涨较快等问题。