医疗保险管理体制的模式

Posted 2022-09-30 保险管理

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医疗保险管理体制的模式

由于各个国家的政治、经济、文化和历史背景不同，医疗保险制度的实施和管理体制也不尽相同，从世界范围来看，各国医疗保险管理体制概括起来可分为三种模式。

(一)政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式

在这种模式下，政府不直接管理医疗保险，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；在政府法律的框架内，各机构拥有自主权。医疗保险部门由许多相对独立的公共机构组成，负责筹集和管理资金、支付费用；卫生部门负责提供医疗服务，无论公立、私立医院都自主经营。这种模式充分发挥市场的作用，以市场调节为主，医保双方各自独立、互相协商，通过签订合同、执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障参保人的健康。

这种模式一般出现在社会医疗保险实施之前医疗市场就已经相当发达的老工业化的国家，主要是欧洲国家，尤以德国、法国最典型。这种模式的主要优点是：国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给；医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。

但是，实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；需要有比较完善的支付制度；同时，还需要政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行，所以目前发展中国家还较少采用这种模式。医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。例如在美国，由于政府很少干预，没有统一的强制性的医疗保险，私人医疗保险之间的竞争削弱了买方的力量；各医疗保险机构对费用的支付也不统一、不合理，过度服务和费用转移现象严重，全国卫生总费用增长很快，目前已占国民生产总值的14％。20世纪90年代德国医疗保险管理费用占医疗保险基金的比例更是高达5％。另外，因机构庞杂和相互独立而导致一些管理工作重复，效率不高。

德国政府不对医疗保险进行直接管理，医疗保险机构的设置实行行业组织管理与地区管理相结合，保险机构由劳资双方共同参与、自治管理。德国对医疗的具体实施与管理主要依靠按行业和地区设立的1270个疾病基金会，依参加对象分为地方、企业、商业、矿业、海员、农业者6种法定疾病基金会。政府有权对同种疾病基金会中财政困难的基金会做出调整。此外，还有两种代替医疗保险的医疗互助组织，分别为蓝领和白领工人提供医疗帮助。各疾病基金会分别组成联邦和州疾病基金联合会，负责同医院和医师协会协商，确定收费标准、服务范围等事项。其原则是维护投保人的权利，具体方法是由投保人选出代表参加基金会，讨论制定疾病基金会章程，确定保险费率，选举负责基金会日常工作的常务委员会等。当然德国这种自治型的分散体制也存在一些问题。

(二)社会保障部门主管模式

社会保障部门主管模式多出现在拉丁美洲及其他发展中国家，其特点是社会保障部门(包括劳工部、社会福利部、社会保险部、社会事务部等)统一制定有关方针、政策；所属社会保险组织不仅负责筹集和管理医疗保险基金，而且以自己拥有的医务人员和医疗设施直接提供医疗服务，也从社会上购买一部分医疗服务。这种模式是从开发资源、提供医疗补助发展而来的。这些国家开始实行医疗保险时，基本的医疗资源比较缺乏且分布不合理，采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务，摆脱缺医少药的困境。由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识比较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源。也可在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。这种模式的缺陷是：社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因而择医自由受到限制。

实行这种模式的关键是要协调好社会保障部门所属医疗机构与卫生系统的关系，防止资源配置不当，造成浪费；并要调整好对医疗机构的补助和人员的工薪，调动医疗机构和人员积极性。

医疗保险机构既有地区性，也有行业性，保险机构不隶属于政府机构。保险机构的最高领导权属于代表大会，大会代表雇主和雇员各占一半。代表大会选举产生理事会，理事会是保险机构的法人代表。政府设立专门的机构对医疗保险管理进行监督，并根据各类保险的不同情况进行必要的财政平衡。

(三)卫生部门主管模式

卫生部门主管模式的特点是国家医疗保险计划和政策通过卫生部门来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。由国家财政资助的医疗保险制度一般采用这种模式，如英国、加拿大、瑞典、新西兰以及前苏联和东欧国家。美国联邦政府资助的老年医疗保险制度也由卫生和人类服务部下的卫生保健财务管理署负责。这种模式的管理机构的主体为中央政府授权的一个部或专门委员会，下设各级分支机构，实行白上而下的统一管理。这种管理体制以英国最为典型。从16世纪英国王室设立贫民局并颁布济贫法开始，中央政府就直接掌管着社会保险方面的事务。英国1948年设立国民保险部，1966年改组为卫生与社会保障部，下设社会保险局，并在全国设12个区，每区设一个委员会，下辖若干地方办事机构，自上而下地实行直线领导。

这种模式将福利与卫生结合起来，在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多好处，如有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服务所造成的医疗机构重叠；以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；参保人能够平等地享受医疗服务等等。

但是，实行这种模式，医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况的影响较大，需要有较强的监督机制才能保证参保人获得适当的、满意的医疗服务，还需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。

对五十多个国家的医疗保险体制进行调查表明：一半以上的国家通过卫生部门调控和主管，23％的国家通过社会保障部门，17％的国家通过劳动部门，10％的国家通过其他部门调控和主管。