医疗保险合同的分类

Posted 2022-09-30 保险合同

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医疗保险合同的分类

按保险保障范围的不同，医疗保险合同可分为门诊医疗费用保险合同、住院医疗费用保险合同、外科医疗费用保险合同、综合医疗费用保险合同、大额医疗费用保险合同等。

(一)门诊医疗费用保险合同

门诊医疗费用保险合同是为被保险人的门诊医疗费用，如门诊费、检查费、化验费、医药费等，提供保险保障的保险合同。门诊医疗费用保险的保费成本较低，作为一种简单的医疗保险，比较适宜于社会大众投保。由于保险人对被保险入门诊处方的合理性难以监督检查，医药费用和检查费用支出控制也有一定难度，加上被保险人和医院工作人员的道德风险，保险人开办门诊医疗费用保险的风险较大。为控制保险人的经营风险，门诊医疗费用保险合同条款中一般都有免赔额、比例给付和给付限额的规定，如保单条款往往规定每年可报销的门诊次数和每次门诊医疗费用的报销限额。当治疗疾病的医疗费用累计额超过保险金额时，保险人不再负责赔付保险金。

(二)住院医疗费用保险合同

住院医疗费用保险合同是为被保险人的住院医疗费用提供保险保障的保险合同。由于住院所发生的医疗费用较大，因此住院医疗费用保险可作为—项单独的保险承保，住院医疗费用通常包括住院期间的床位费、检查费、医药费、治疗费、医院杂费等。住院时间的长短将直接决定医疗费用的多少，为了防范被保险人的道德风险，防止其无故延长住院时间，住院医疗费用保险合同一般都规定了每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的医疗费用。

在我国健康保险实务中，凡1周岁以上、60周岁以下，身体健康的城乡居民，均可作为被保险人参加住院医疗费用保险。其保险期间为1年，保险期间届满，投保人申请并经保险人同意后可续保；保险金额最低为人民币1万元，保险金额一经确定，保险期间内不得变更；保险费根据被保险人的年龄，按照个人住院医疗保险费率表确定，投保时一次交清。在合同有效期内，对被保险人因意外伤害或合同生效60日后因疾病在指定医院住院所支付的医疗费用，保险人按照合同约定承担保险责任。保险人累计给付的保险金达到保险金额全数时，保险合同的效力终止。

(三)外科医疗费用保险合同

外科医疗费用保险合同是为被保险人在患病治疗过程中进行各种必要的大小外科手术而支付的医疗费用提供保险保障的保险合同。外科医疗费用保险可作为住院医疗费用保险合同的附加险投保。在该险种中，保险人负责的主要是所有手术费用：在实践中，保险人一般根据两种方法确定手术费用保险的保险金额。

一是在合同中规定各种手术的保险金额。这种方法又有两种具体的处理方法：其一只要被保险人在保险期间接受外科手术的费用不超过保险金额，保险人就按照实际发生额进行赔付；其二则不论被保险人实际发生的手术费金额多少，保险人只按合同的约定给付固定的保险金。

二是制定外科手术表。这种方法也有两种具体处理方法：其一是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付的最高金额；其二是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价，具体做法是将外科手术表列成相对价值表，该表对每种外科手术分配一个单位数或比例，实际给付保险金额等于该单位数或比例乘以保险合同中规定的单位价值。

(四)综合医疗费用保险合同

综合医疗费用保险合同是为被保险人提供的一种保障范围比较广泛和全面的医疗保险合同。其保障项目包括医疗、住院、手术等费用，它实际上是上述几个险种的板块式组合。一般情况下，综合医疗保险合同的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。

(五)大额医疗费用保险合同

大额医疗费用保险合同是一种为被保险人提供广泛和高额保险保障的医疗费用保险合同，在人身保险比较发达的地区非常流行。其保险责任范围广泛，对门诊医疗费用、住院医疗费用和外科医疗费用提供保险保障，报销被保险人在医院、私人诊所和自己家中的所有合理和必要的医疗费用与预防费用。它的除外责任很少，其除外责任仅包括战争或军事行动引起的医疗费用、整容外科手术费用、牙科治疗费用、产科医疗费用以及社会保险所支付的医疗费用。大额医疗费用保单承保非一般性的巨额医疗费用，保险金额高达数万、数十万甚至百万元，适于被保险人为避免巨额医疗费用的目的而购买。大额医疗费用保险合同一方面对单项医疗费用核定报销限额，另一方面对总的费用报销实行限额控制。为了防范被保险人的道德风险，大额医疗费用保单通常都规定了免赔额条款和比例给付条款，其免赔额一般较大。

大额医疗费用保险主要有补充大额医疗费用保险和综合大额医疗费用保险两种。补充大额医疗费用保险在某一基本医疗费用保险的基础上补充签发，既为超过基本保险单给付水平的医疗费用差额或不保部分提供保险保障，也为基本医疗保险单保障范围内的医疗费用提供保险保障。综合大额医疗费用保险则是将补充高额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起的保险。