医疗保险合同的内容

Posted 2022-09-30 合同的内容

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医疗保险合同的内容

医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方当事人的权利、义务和责任、违约责任。

(1)服务期限。医疗保险合同的服务期限以季度或者年为届，比较普遍的做法是一年期限。就是说，当事人在一以后可以继续此合同，也可以重新选择合作者。合同中可以规定患者随时解除合同的条件，如异地迁徒，或者服务质量太差等。

(2)服务项目和质量。医疗保险合同的服务项目和质量一般由国家统一规定，例如我国劳动保障部和有关部门共同制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》。如果无此规定，既可协商，也可以在国家规定之外做补充规定。

(3)医疗服务费用的支付方式和标准。医疗服务费用的支付方式和标准是构成不同类型医疗保险合同的主要依据。医疗服务费用的支付方式和标准主要有三种类型：①扣除保险(DEDUCTIBLES)，即患者在就医时先付一笔固定的医疗费，其余的医疗费全部或部分迎医疗保险人支付。先付的医疗费水平为起付线。扣除保险可以用于每一服务单位，也可以是积累性的。这种方式交易成本低，同时可以分担大额医疗费用的风险；另外，如果扣除的金额比报销金额高，就会刺激患者寻找便宜医疗服务。②共付保险(COINSURANCE)，即保险人作为第三方付款人为患者偿付一定百分比的医疗费。共付率80％就是保险人患者偿付医疗费用的80％，患者自付20％。这种方式可以降低医疗服务价格，也能促使患者寻找便宜的医疗服务。共付保险的有效程度取决于医疗服务的利用率对价格下降的反应程度，即需求的价格弹性。依靠共付保险率的高低和需求的价格弹性，共付保险可以改变医疗费用的分布情况。③限额保险(LIMITSANDMAXIMUMS)，即为患者医疗费用建立最高限额或者最大就诊量限制。这种做法是把大笔的医疗费用留给患者及家庭，而不是在投保人中间分摊。美国蓝十字保险即采用这种做法，保险公司规定只报销30天以内的住院治疗费。此外，还有赔付、服务性补贴和互助金等其他方式。

(4)双方当事人的权利、义务和责任。医疗服务机构应当依据法律和合同的要求，配备医务人员和医疗服务设施，提供医疗服务，及时准确地向医疗保险人(经办机构)报告参保患者医疗费用情况和有关信息。医疗保险经办机构要加强对合同医院参保患者医疗费用的检查和审核，及时正确地支付医疗费用。合同双方在对方违反协议时，有权变更和解除合同，但需要提前通知对方，一般需要提前个3个月。

(5)违约责任。因一方违反合同给对方造成健康和经济损失的，对方当事人可以要求协商、仲裁或判决。在医疗法不健全的国家，这一条很难实现。医疗服务责任不同于一般的法律责任，它的鉴定需要专家和高科技设备。