大病保险共保管理方式完善对策

Posted 2022-09-29 保险

篇首语：天下之事常成于困约，而败于奢靡。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了大病保险共保管理方式完善对策相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

大病保险共保管理方式完善对策

(一)进一步加强共保合作，整合提升专业服务能力

各共保保险公司应健全机制体制，进行全方位合作，不断整合提升专业服务能力。一是要充分发挥各自在精算定价、服务网络方面的专业优势，依托共保办，共同提供业务、财务、信息技术等支持；二是要共同加强专兼职队伍建设，增加培训机会，不断提高理赔工作效率，提供“一站式”服务；是要共同建立有医学背景的健康管理队伍，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，减少基金支出。

(二)建立大病保险管理信息平台，合理确定大病保险价格

大病保险制度一方面和基本医疗保险相连接，另一面和商业保险机构相连接。政府有些信息不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构町能对大病保险精细化经营，因此，共保各方应配合政府将两方面结合起来，建信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使大病保险市场成为有效市场。医疗保险中心与商业性保险公司双力，利用大病保险有效信息，合理确定大病保险价格，凋整大病保险基金的起付线、封顶线，控制进入大病保险支付人数的比例，使大病保险基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，这样有利于调动商业保险公司参与大病保险的积极性.为共同推动社会性医疗保险事业做出应有的贡献。

(三)进一步加强审核管理，控制不合理医疗费

针对大病保险基金支付压力，共保办公章应进一步加强审核管理，控制不合理医疗费用。一是继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场核查等一整套行之有效的管理监控制度，同时由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进，形成一整套的综合管控体系。二是与统筹基金审核结算处协作对所管定点医院进行专项、实地审核，对门诊抢救费用也进行实地核查，并逐步建赢一套适合门诊的审核方法。一是继续采取初审和复核的模式。联合办专职审核人员按审核流程初审和复核(兼职人员审核案件)后，审核主管对案件按20％的比例提取重点复审，最终确定审核结果。

(四)加强对共保商业保险机构监管

保监会应对共保商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，对恶性竞争等行为进行处罚。一是要建立以保障水平和参保人满意度为核心的共保商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量；二是建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的共保商业保险机构行为评价体系，对恶性竞争等行为进行处罚；三是要建立服务队伍培训机制，规范共保商业保险机构服务行为，提高服务大病保险能力。