《中西医结合耳鼻喉科》 第十九节 耳鸣
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《中西医结合耳鼻喉科》 第十九节 耳鸣
耳鸣为患者在耳部或头内感到的一种声音。可分为主观性和客观性两类。前者较常见，外、中耳、耳蜗、蜗后及中枢听觉径路病变，甚至全身性疾病或精神因素均可引起；后者较少见，耳鸣声他人及病人均能听到，为血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变等原因所致。本节主要叙述主观性耳鸣。【诊断】
一、现代医学
1．需进行系统的全身检查及仔细的耳科检查，包括听功能及耳鸣匹配的测定，前庭功能检查，以便对耳鸣的性质（噪声性、纯音性或混合性）、程度、病变部位及原因作出诊断，并对耳鸣属代偿性或失代偿性作出估计。前者对病人不形成干扰，治疗要求不迫切；后者则给病人造成严重干扰，治疗要求迫切。
2．耳鸣源于外、中耳病变者，乃传音结构障碍所致，可查出相应的病变，如外耳道堵塞性病变、咽鼓管阻塞、化脓性或非化脓性中耳炎、耳硬化症等。鸣声低频，多伴传导性聋。
3．大部分主观性耳鸣源于耳蜗病变，为末梢性耳鸣，常伴感音神经性聋。耳鸣音调与受累基底膜部位及范围有关。如噪声性聋、梅尼埃病、耳毒性药物耳聋、老年性聋、病毒或细菌性迷路炎及骨迷路病变等。蜗后病变包括内听道及桥小脑角病变，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、炎症或血管异常。中枢病变包括从脑干到听皮层通路的病变，如多发性硬化、肿瘤、血管病变、感染灶及脑外伤等。
4．血液或循环系统疾病、肾脏病、甲状腺机能亢进、精神紧张等可以引起或加重耳鸣。
二、中医学
中医把耳鸣的病因病理分为虚实两类。实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。
1．辨证依据：自觉耳内或头颅里有声音为其主要症状者。
2．临床分型
（1）开始多有感冒等，起病较急。自觉耳中作胀，有阻塞感，听力下降而自声增强。局部检查可见耳膜轻度潮红及内陷，多伴头痛，恶寒，发热，口干等。脉多浮大，舌苔薄白或薄黄者为风热侵袭型。
（2）耳鸣如闻潮声，或如雷声。郁怒后耳鸣加重，兼有耳胀耳痛；或有头痛眩晕，目红面赤，口苦咽干；或夜寐不安，烦躁不宁；或有胁痛，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数有力者为肝火上扰型。
（3）耳鸣如蝉鸣，时有阻塞感，听音不清，头昏沉重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑者为痰火郁结型。
（4）耳鸣如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，以致虚烦失眠，听力下降，伴头晕眼花，腰膝酸软，多梦遗精，舌质红苔少，脉细弱或细数者为肾精亏损型。
（5）耳鸣劳累后更甚，或在蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚或发凉的感觉。伴倦怠乏力，纳少，食后腹胀，大便时溏，面色萎黄，唇舌淡红，苔薄白，脉虚弱者为脾胃虚弱型。
【治疗】
一、现代医学
1．病因治疗：针对原发病变采取特殊处理效果较好。如分泌性中耳炎抽液后耳鸣消失，早期噪声性聋脱离噪声耳鸣缓解或消失。但某些原发病经治疗后耳鸣并无变化，如累及耳蜗的耳硬化症镫骨术后。
2．针对感音神经性聋的治疗措施，部分病例耳鸣减轻甚至消失。
3．抗惊厥药物的治疗：常用药物为卡马西平。先作利多卡因试验，即将利多卡因100mg加入注射用水5ml静脉推注，10～30秒钟内注完，耳鸣响度减轻20％以上为阳性反应，用卡马西平可能有效。卡马西平初量100mg，每日2次，逐周增加剂量，每次增加200mg/日，一般不超过800～1000mg/日，有效率达80～90％。用药中注意观察血象及肝功能。青光眼、心血管疾病、肝胆疾病或老年患者慎用。
4．掩蔽疗法：用外界声刺激来抑制耳蜗或听神经的自发性兴奋增高的活动，以特制的掩蔽器或助听器实施。用掩蔽疗法前先作耳鸣匹配试验，找出耳鸣中心频率、阈值、掩蔽声强度及有无后效抑制，有后效抑制者疗效较好。掩蔽声强度一般为耳鸣阈值或阈上10ｄB。80％以上耳鸣可被宽、窄带噪声或纯音掩蔽，但严重感音神经性聋，高频性耳鸣的疗效差。
5．生物反馈疗法：常以肌电图作指标，每周治疗2次，每次20分钟，使病人学会放松自己，治疗6次后多有一定疗效。
6．鼓室神经切除，鼓室神经丛切除，迷路切除及其蜗神经切除等手术治疗，如仅针对耳鸣而实施者，疗效甚微。
二、中医学
1．治疗原则：风热侵袭型宜疏风清热散邪；肝火上扰型宜清肝泄热，开郁通窍；痰火郁结型宜清火化痰，和胃降浊；肾精亏损型宜补肾益精，滋阴潜阳；脾胃虚弱型宜健脾益气升阳。
2．治疗方法
（1）风热侵袭型：①外治：用鹅不食草650g，辛夷花150g，煎水两次后混合，浓缩成1500ml，加盐酸麻黄素粉3．75g，葡萄糖粉15g，过滤消毒即成。滴鼻，每次数滴，每日2～4次。另用鲜石菖蒲捣汁滴耳，每次数滴，每日4～6次。②针灸治疗：取上星、迎香、合谷穴，针刺，留针10～15分钟，每日1次。③内治：用银花15g，连翘15g，薄荷10g，荆芥10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，竹叶6g，芦根15g，菊花15g，桑白皮10g，桔梗12g，蔓荆子12g，升麻10g，石菖蒲10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。
（2）肝火上扰型：用龙胆草5g，栀子10g，黄芩15g，柴胡10g，木通10g，车前仁10g，泽泻15g，石菖蒲10g，大黄6g．水煎，每日1剂，分3次服。
（3）痰火郁结型：用法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，黄芩15g，黄连6g，枳实10g，杏仁10g，瓜萎仁10g，胆南星6g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。
（4）肾精亏损型：用熟地30g，山药30g，山茱萸10g，丹皮6g，泽泻10g，茯苓15g，五味子15g，磁石30g，石菖蒲10g．水煎，每日1剂，分4次服。
（5）脾胃虚弱型：用党参20g，黄芪30g，白术10g，当归15g，陈皮5g，柴胡6g，升麻6g，葛根15g，蔓荆子10g，石菖蒲10g。水煎，每日1剂，分4次服。
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