《伤寒恒论》少阴〔后〕篇

Posted 2022-12-10 《伤寒恒论》

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《伤寒恒论》少阴〔后〕篇

[i]凡外邪挟火而动之证，列于此篇，计十七法（据舒本校补）[/i]
[b]一、少阴病，欲解时，从子至寅上。[/b]原文291
【郑论】　按子丑寅，系少阴之旺时，凡病气之衰，亦于旺时即解，此亦邪不胜正之说也。
【阐释】　六经都有欲解时一条，一般都在该经主气之时，得旺气而解。本条不解于阴盛的时候，而独解于阳生之时，即子丑寅时，（晨三至上午十时）是因阳长而阴消，阳进则阴退，正所谓阴得阳则解也。由是推之，少阴所重者在真阳，明矣。
[b]二、少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。[/b]原文285
【郑论】　按少阴为蛰藏之府，原不在发汗之例，当审其协火而动，与协水而动，二者之间，便得用药之妙也。若协火而动，汗之则亡阴，协水而动，汗之则亡阳，不可不知。
【阐释】　本条指出脉细、沉、数，是少阴里证的脉象。细为血虚，沉为在里，数脉与沉细并见，且不发热，不能认数为热而误以汗解。郑氏所论，明确可从。
[b]三、少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。[/b]原文290
【郑论】　按少阴中风，果现何等病形，而只曰阳微阴浮者为欲愈，令人不解。况中风有闭、脱之不同，在少阴则为中藏之候，生死即在转瞬之间，不得含糊立论也，恐有遗误。
【阐释】　本条少阴中风，仅言脉阳微阴浮者为欲愈，而忽略证状叙述。应脉证互参，则诊断才能正确。故郑氏说：“中风有闭、脱之不同，在少阴则为中脏之候，生死即在转瞬之间，不得含糊立论，恐有遗误”。舒驰远亦云：“外证云何？若不挈明外证，奚从辨之”，亦对此持怀疑态度。
[b]四、少阴病，咳而下利，谵语者，被火〔气〕劫故也，小便必难，以强责少阴汗[/b][i]（强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。）[/i][b]也[/b]原文284
【郑论】　按下利、谵语而咳，在阳明为胃火攻劫所致，在少阴为强责其汗，血液被夺，以致阴亏而火旺，亦有此候。
【阐释】　下利为少阴之本病，惟咳而谵语，则为少阴证所本无，所以致此变证者，如郑氏所说：“在少阴为强责其汗，血液被夺，以致阴亏而火旺。”可用调胃承气汤使腑滞下行，则燥热之气除，而咳与谵语可愈。
[b]五、少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。[/b]原文293
【郑论】　按膀胱有热，必口渴饮冷，小便不利，或短赤等情，此以少阴病而延至八九日，一身手足尽热，是邪在表，而并未在里，又焉知非阳越于外乎？况又未见膀胱腑证情形，而曰热在膀胱，必便血，不能无疑。
【阐释】　郑氏曰：“未见膀胱腑证情形，而曰热在膀胱，必便血，不能无疑。”夫病在少阴，一般是不发热的，今少阴病至八九日，不见少阴虚寒证，而见一身手足尽热，寒邪已化为热，是为病由阴转阳，肾移热于膀胱，气病及血，引起迫血妄行而见便血，此乃阳回太过之象，如此注释，可解郑氏之疑。以便血证治法，柯韵伯指出轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤，可供临证参考。
[b]六、少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出[/b]〔者〕[b]，是名[/b]（厥上竭下）〔下厥上竭〕[i](厥逆因于下焦阳虚，故称下厥，阴血因上出而耗竭，故称上竭。）[/i][b]为难治。[/b]原文294
【郑论】　按少阴病，厥亦已重矣，无汗则幸矣，而强汗之，是逼阳于外，血即不动亦动矣。血或从上从下，原不可定，此名曰（厥上竭下），〔下厥上竭〕为难治，确乎不爽。
【阐释】　少阴病，若因其无汗而强发之，则既伤其阳，复竭其阴，势必厥逆不除，更动其血，逼血上出，致阳亡于下而厥，阴涸于上而竭，下厥上竭，属误治危候，故曰难治。唯景岳六味回阳饮，滋阴回阳并用，或可治此危候。
[b]七、少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得[/b]（眠）〔卧〕[b]，黄连阿胶汤主之。[/b]原文303
【郑论】　按此条即少阴挟火而动之候，余于六经定法已言之，兹不赘。
【阐释】　此条郑氏于《医理真传》六经定法已言之，可参阅。按此乃寒邪化热，血液受伤之候。本证的心烦，与心、肾有密切关系，肾属水，心属火，肾水不足，心火有余，水不升，火不降，心肾不交，故不得卧；又肾水不足，不能制其心火，故心烦，必得滋其肾阴，制其心火，斯为正治，黄连阿胶汤主之是也。
[b]黄连阿胶汤方[/b]（校补）
[b]黄连[/b]四两　[b]黄芩[/b]二两　[b]芍药[/b]二两　[b]鸡子黄[/b]二枚　[b]阿胶[/b]三两
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去渣，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
【方解及其应用范围】
按黄连阿胶汤一方，乃交阴阳之方，实养阴清热之方也。夫此方本为少阴热化症而为心烦不得卧者立法。盖心烦者，坎中之精不能上交于心；不得卧者，离中之阴不能下降于肾。方中芩、连、芍药之苦，直清其热；又得鸡子黄以补离中之气，阿胶以补坎中之精，坎、离得补，阴、阳之气自调，升、降不乖，而水、火互为其根矣。因本方能育阴制阳，使心肾相交，升降协调，故能治多种失眠症。笔者治阳虚阴盛之患者，用大剂扶阳药品，病者服此等热药，服至周身发热难安时，然后与以一剂滋阴之药，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根相济，而病愈矣。所选用之方剂，即此黄连阿胶汤，屡用而效者。又治高血压及卒中之阴虚火旺，手足心烦热、面热赤、或谵妄者。
[b]八、少阴病，二三日至四五者，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。[/b]原文307
【郑论】　按腹痛、小便不利者，寒结于下也。下利不止者，是阴寒阻截膀胱运行之机也。便脓血者，下利过甚，而肠中之脂膏，亦与之俱下也。主以桃花汤者，温中化气，镇塞海底之意，诚良法也。
【阐释】　本条叙述桃花汤的证状较为详细，当与下条合看，也是属于虚寒性的下利。郑氏谓：“主以桃花汤者，温中化气，镇塞海底之意”。方与证合，不再赘述。
[b]九、少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。少阴病，[/b]〔下利〕[b]，便脓血者，可刺。[/b]原文306、308
【郑论】　按桃花汤，乃治少阴虚寒下利的方，若湿热下利者，断乎不可。
【阐释】　此属少阴病虚寒性的下利便脓血证。脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致。故本证下利，必定滑脱不禁，并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证，没有里急后重和肛门灼热的感觉，色泽暗晦，或血色浅淡，其气不臭等；而热性下利便脓血，血色鲜明，气味很臭，有里急后重，肛门灼热的感觉，两者根本是不同的。故郑氏说：“桃花汤乃治少阴虚寒下利的方，若湿热下利者，断乎不可”。此证也可采用针刺法治疗，原文未言穴位。常器之云：可刺足少阴幽门、交信二穴。刺以泄其邪，通行其经络，则其病可愈。
[b]桃花汤方[/b]（校补）
[b]赤石脂[/b]一斤（一半全用，一半筛末）　[b]干姜[/b]一两　[b]粳米[/b]一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去渣，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
【方解及其应用范围】
李时珍曰：取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱；干姜之辛温，暖下焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂、干姜而润肠胃也。”为温中、涩肠、固脱之方。故广泛用于虚寒滑脱之久痢、久泄有显著疗效。
[b]十、少阴病，下利、咽痛，胸满、心烦[/b]（者）[b]猪肤汤主之。[/b]原文
【郑论】　按少阴证，而用猪肤汤者，协火而动之的候也。若协水而动，断不用此，学者务宜于六经定法上探求，协火协水病情，便得其要也。
【阐释】　郑氏说：“少阴证，而用猪肤汤者，协火而动之的候也。”少阴协火而动者何？病人真阳素旺，客邪入而附之，即从阳化而为热，邪热下注则下利，利则阴气更伤，因而虚火上炎，产生咽痛、胸满心烦等证。且利久必伤脾，脾虚津亦难复，故用猪肤汤滋阴润燥和中以治下利止咽痛。
[b]猪肤汤方[/b]（校补）
[b]猪肤[/b]一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去渣，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
【方解及其应用范围】
本方乃滋润平补之剂，猪肤咸寒入肾，滋肾水而清热润燥，白蜜甘寒润肺，清上炎之虚火而利咽，白粉即白米粉甘缓和中，扶脾止利，使下利止，津液来复，虚火降敛，则咽痛、胸满、心烦诸证均可消除，为治疗少阴热化，津液下泄，虚火上炎之良方。
[b]十一、少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差[/b]（者）[i](病势减轻的意思。)[/i][b]，[/b]（宜）[b]与[/b]（吉更）〔桔梗〕[b]汤。[/b]原文311
按甘草汤与（吉更）〔桔梗〕汤，二方皆苦甘化阴之方，实治少阴协火而动，上攻于咽之方也，不可概作此论。
【阐释】　咽痛一证，阴证阳证都有。此言咽痛者，盖少阴客热之咽痛，不兼及其它证状，而岂病情较轻，所以只用一味甘草汤以清火解热；如果服后不愈者，当为咽喉有痰热交阻之故，桔梗汤开肺驱痰治之。若为阴症之咽痛，投以此方则无效。故郑氏曰：“不可概作此论”矣
[b]甘草汤[/b]（校补）
[b]甘草[/b]二两
上一味，以水三升，煮取一升半，去渣，温服七合，日二服。
【方解及其应用范围】
本方仅生甘草一味，乃从长桑君以后相传之神方。具清热、润燥、和偏、缓急、化毒、补中之力，应该重用才能发挥疗效。《肘后方》以治“肺痿咳嗽吐涎沫，心中温温，烦躁而不渴者。”笔者常用此方治久病患者之中药毒者，（包括西药中毒，即产生抗药性）必先解其药毒，然后才有疗效。但必需重其剂量，服后肚泻，屙风泡沫涎，带乌黑色，药毒解矣。
[b]桔梗汤方[/b]（校补）
[b]桔梗[/b]一两　[b]甘草[/b]二两
上二味，以水三升，煮取一升，去渣，温分再服。
【方解及其应用范围】
本方即甘草汤内加桔梗，桔梗有宣肺豁痰，排脓消炎的作用，合之以治咽喉痛，为治咽喉痛之祖方。《金匮》用以治肺痈虚证。笔者常用本方治风热为患之咽喉肿痛病者，屡用屡效，但剂量必重，否则无效。
[b]十二、少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒[/b][i]（就是酸醋。）[/i][b]汤主之。[/b]原文313、312
【郑论】　按此条皆少阴协火而动，上攻咽喉所致，观所主之方，纯是苦甘之剂，则得此病之实据也。
【阐释】　本条前段咽中痛，乃阴寒外束，阳邪郁聚不得伸达，郁而化火，除咽痛之外，应伴有恶寒、气逆、欲呕等证状。后段先言咽中伤，而后言生疮，则因伤而成疮可知，至于不能言语，风痰互结，咽部糜烂而有所阻滞，声乃不出，此证较咽中痛为重。郑氏说：“观所主二方，纯是苦甘之剂，则知此病是少阴协火而动，上攻咽喉所致”。所论极是。
总的来说，咽痛一证，阴证阳证都有，最难辨认。到于少阴咽痛，虽识之而用温里之剂，又多畏而不敢轻投，而温法又各有别，不容概施。如少阴前篇6条之咽痛，此为假热真寒证，白通汤加童便之证也。16　条之咽痛，此为阴盛于内，隔阳于外，通脉四逆汤证也。至于本篇10条之咽痛，为下利伤阴，虚火上亢，与11条之咽痛，皆少阴证协火而动之的候，前者治以猪肤汤，后者治以甘草汤，不差者，治以桔梗汤，此皆苦甘化阴之方。12　条之咽中痛，治以半夏散及汤；咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，又当以苦酒汤治之。此亦属少阴协火而动，上攻咽喉所致。以上所述虽同为少阴病之咽痛，而证有轻重，方亦有缓急，其不取寒凉直折一也。笔者师郑氏之意，凡遇此类患者，先以炮姜甘草汤合桔梗汤治之，然后视证之轻重，或用附子理中汤，或用白通汤、通脉四逆汤治之。但少阴肾经之脉，循喉咙，挟舌本，故加补肾药物，疗效更佳。
[b]半夏散及汤方[/b]（校补）
[b]半夏[/b]（洗）　[b]桂枝[/b]（去皮）　[b]甘草[/b]（炙）
上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和，服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少嚥之。半夏有毒，不当散服。
【方解及其应用范围】
本方以半夏开结降痰，桂枝疏风散寒，甘草止痛和中。凡咽痛由于风寒外束而痰多者，宜用本方。其取舍在于是否有表证，否则，纵然阴虚火动，亦不适合。
[b]苦酒汤方[/b]（校补）
[b]半夏[/b]（洗破如枣核）十四枚　[b]鸡子[/b]一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）
上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去渣，少少含咽之。不差，更作三剂。
【方解及其应用范围】
半夏辛温滑利，以开上焦痰热之结邪；但半夏辛燥，故佐以鸡子清之甘寒，润燥止痛；更以苦酒消肿敛疮。三者相合，可达散结祛痰，消肿止痛的作用。本方应注意“少少含咽之”服法，使药效能持续作用于咽部。今人少有用此方者。
[b]十三、少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或[/b]（上轻）〔泄利〕[b]下重者，四逆散主之。[/b]原文318
【郑论】　按少阴病，而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重，阴寒之极也。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。
【阐释】　历代诸家注解本条，皆谓本证四逆是由于肝气郁结，阳郁于里，不能通达四肢，所以逆冷。对治以四逆散，亦为之曲解，使其符合条文。郑氏则认为此条乃少阴虚寒证，法宜大剂回阳。根据原文之义，当以郑说为是，笔者从之。
[b]四逆散方[/b]（校补）
[b]甘草[/b]（炙）　[b]枳实[/b]（破、水渍、炙干）　[b]柴胡[/b]　[b]芍药[/b]
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去渣，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【方解及其应用范围】
本方为宣达郁滞之剂，亦和解之方。用柴胡宣阳解郁使阳气外达，枳实破滞气，芍药和血，甘草缓中调胃以解郁热。柴胡甘草同用，和中疏郁；枳实芍药同用，通经散结。所治四逆，不属于阴盛阳虚的少阴病范围，而方中并无一味辛热回阳之品可以概见。本方适用于肝郁气滞，肝胃失调所引起之多种疾病。后世乎肝诸方，如局方逍遥散，皆此方化裁。
[b]十四、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。[/b]原文319
【郑论】　按此条乃少阴协热下利之的候也。咳而呕者，热上壅也；渴而心烦不得眠者，内热扰攘不安之象也，法宜清润为要。
【阐释】　本条为阴虚兼水热互结之证。由于水热互结在里，水渗大肠则利，犯肺则咳，犯胃则呕，津不化则渴，阴虚阳亢则心烦不得眠。亦即郑氏所说：“乃少阴协热下利之的候也。”用猪苓汤育阴清热利水，乃对症之良方。
[b]十五、少阴病，得之二三日，[/b]（而）[b]口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。[/b]原文320
【郑论】　按少阴病，而用至大承气汤者，以少阴为水脏，宜乎口咽润泽，今见口燥咽干，是少阴协火而旺之的候。火盛则阴亏，恐真阴为火灼尽，而命不永，故宜急下之以存阴。但此证只凭口燥咽干而定为急下，余每常见口燥咽干而不渴，舌尚润滑，小便清长，治之不外扶阳，阳气上升，则口燥咽干自愈。若此证，断为急下，务要察其口咽干而喜饮冷，气粗而蒸手，小便短赤痛，脉健有力，方可以主急下法，否则，断乎不可。
【阐释】　自此以下三节，皆言急下。少阴协火之证，口燥咽干外，必有阳明胃实诸证兼见，如喜冷恶热，气粗蒸手，小便短赤而痛，脉健有力，方可主以急下。若口燥咽干而不渴，舌尚润滑，小便清长，不能急下，治之不外扶阳。急下与扶阳两法，不可混淆，若见证是少阴挟火之证，复转阳明，方可用大承气汤急下之。口燥咽干而不见阳明胃实诸证兼见，笔者治此证，先用甘草干姜汤加桔梗治之，如服后无不良反映，则继用附子理中汤以扶阳，阳气上升，则口燥咽干自愈。
[b]十六、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。[/b]原文321
【郑论】　按少阴下利清水，青色，似乎虚寒，不知邪火入于少阴，火动于中，水液不藏，不待转枢，随气机而下泄，兼见心痛，口干燥者，邪火伤阴之明验也。若不急为下之，火盛阴亏，便非佳兆。若此等证。务要细心，不可猛浪，总要求其真实火象，便不错误。
【阐释】　少阴下利，多稀薄清冷，或下利清谷，治宜急温。本条自利清水，所下皆青黑色污水，且有心下痛，口干燥，郑氏指为“邪火伤阴之明验也”。失此不治，真阴将随之消亡，故用大承气汤急下存阴，实《内经》通因通用之法。
[b]十七、少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。[/b]原文322
【郑论】　按腹胀不大便，亦有寒热之别，寒结于下，闭其大便运行之机，为之寒闭，法宜大辛大温，俾寒解气通，自然胀者不胀，而不便者便矣。若热闭下焦，阻其运行之机而作者，法宜急下，此不易之法。大约此证，是为热结少阴者说法也。
【阐释】　此条亦见于本书卷六阳明下篇七条，可互相参看。郑氏说：“腹胀不大便，有寒热之别。”宜急下者，为热闭下焦，阻其运行之机。若寒闭者，法宜大辛大温，俾寒解气通，则诸证自愈。临证时务须全面分析，始不有误。

《伤寒恒论》 少阴〔后〕篇

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《伤寒恒论》少阴〔后〕篇

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