《老年百病防治》 消化性溃疡
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《老年百病防治》 消化性溃疡
消化性溃疡是指发生于胃肠道与胃液接触部位的溃疡，主要发生于胃和十二指肠，故又称为胃、十二指肠溃疡。本病是一种常见病、多发病。有资料统计，其发病率约占人口的10％～20％，虽然在任何年龄均可发病，但60～70岁以上初次发病者不少，中、老年人尤易发生胃溃疡，女性较男性患病者多。[b]［发病原因］[/b]
本病形成的基本因素是胃酸——胃蛋白酶对胃粘膜的消化作用，其发病原因尚未完全明了，一般认为与下列因素有关：
1．遗传因素。本病是一种多基因遗传性疾病，20％～50％的患者有家族史。在有家族史的人群中，其发病率较一般人群高3～5倍，且胃溃疡和十二指肠溃疡是分别遗传的。近又发现Ｏ型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型者高1.4倍，且手术后溃疡复发率高，这亦提示本病有相当一部分与遗传因素有关。
2．环境因素。处于不同地理环境的人，其发病率差异较大，如美国、英国十二指肠溃疡比胃溃疡多见，日本则相反。本病的发病还呈现明显的季节性，一般秋冬季和冬春之交是本病的多发季节。
3．饮食因素。暴饮暴食、进食无规律、进食过快、饭菜过烫、过冷以及常饮浓茶、咖啡、烈性酒或进食辛辣调料、泡菜等均可对胃粘膜形成物理性或化学性的损害，以致发生本病。
4．精神因素。长期过度的精神紧张、压抑、忧虑、怨恨等精神刺激，可引发和加重消化性溃疡。
5．药物因素。长期服用某些药物与化学品，如消炎痛、保泰松、阿斯匹林、肾上腺皮质激素、氨甲喋呤、氟尿嘧啶等以及降压药利血平均可诱发本病。老年妇女服用以上药物尤易发生胃幽门前区溃疡。
6．其它因素。在吸烟人群中，本病的发病率明显高于不吸烟人群，二者比例约为2∶1，而且吸烟者溃疡愈合率亦显著低于不吸烟者。此外，在本病患者的胃组织中幽门弯曲菌的检出率较高，说明该菌与溃疡病发病有较为密切的关系。
中医认为，饮食不节，饥饱无常，可致脾胃受伤；过食生冷，或外感寒邪，可致寒邪犯胃；忧伤恼怒，情志不遂，可致肝失疏泄，肝胃不和等，日久气滞血瘀，不通则痛，以致发生本病。
[b]［临床表现］[/b]
本病一般具有病程长、周期性反复发作。有规律性的疼痛等典型临床表现，但少数患者也可无症状，或以溃疡病大出血、穿孔等并发症作为首发症状。
1．溃疡疼痛。表现为上腹部疼痛，呈烧灼样痛、饥饿痛、钝痛，反复发作。有的可长达一、二十年。胃溃疡的特点是剑突下正中或偏左疼痛，进食后约半小时至1个半小时感舒适，紧接着疼痛又发作，至胃完全排空时又感舒适，可以简单归纳为“进食——舒适——疼痛——舒适”；十二指肠溃疡的特点是上腹部正中偏右或脐上方疼痛，进食后1个半小时至4小时无疼痛，然后发生上腹痛，直至下次进食才缓解，称为空腹痛，可以简单归纳为“疼痛——进食——舒适——疼痛”。有时疼痛也可发于晚间睡前或午夜凌晨，并且定时发作，十二指肠球后溃疡疼痛常向背部放射，夜间疼痛更为突出。溃疡疼痛可因饮食不节、情绪激动或抑郁、疲劳过度、受凉饮冷、服用对胃有刺激性的药物等因素诱发或加重。如果注意休息、适当进食、服用制酸药物、用手按压、热敷等方法即可减轻或缓解。疼痛的发作期与缓解期常相互交替，即连续发作数天或数周，然后完全缓解，隔数月或数年后又复发，或每年的春秋季节发作，呈周期性。
2．伴随症状。常伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、流涎等其它胃肠道症状，还可出现植物神经功能失衡的失眠、多汗等症状，进食少者可有乏力、消瘦、贫血等表现。
3．临床体征。缓解期可无明显体征，发作期上腹部可有局限性压痛，压痛部位常与溃疡部位一致，或上腹部皮肤疼痛异常敏感，轻按皮肤即痛。
4．老年人消化性溃疡特点。胃溃疡多于十二指肠溃疡，且胃溃疡常呈多发性，或呈胃、十二指肠复合性溃疡。约2/5的老年患者有以上典型症状，大部分老年患者疼痛缺乏规律，有的初次发病即见呕血、解柏油样大便等消化道出血症状。贲门附近溃疡可以出现吞咽困难或胸骨后疼痛，应注意与贲门肿瘤或心绞痛鉴别。消化道出血、穿孔、梗阻是老年消化性溃疡最常见的合并症。
[b]［预防措施］[/b]
1．一般预防。精神因素在本病的发病过程中起重要作用，所以平时应注意避免精神刺激，性格宜开朗；不宜过度疲劳，合理安排工作、生活，生活起居有规律；不吸烟或少吸烟；加强体育锻炼，如慢跑、打太极拳、练香功等以增强体质，减少本病的发生。
2．饮食预防。平素饮食宜定时、定量，少吃或不吃对胃有刺激的食物或药物、饮料，如辛辣、油煎食物、腐乳、浓茶、咖啡等，不酗酒，不空腹饮酒，不饮烈性酒。已患本病者更必须注意自己的食谱，宜吃软饭、面条、馒头、稀粥类，适量喝牛奶、吃瘦猪肉、菜叶、菜泥等营养丰富、易消化的食物，加速溃疡愈合。
3．复发预防。本病临床症状缓解、溃疡愈合后应预防其复发。除注意饮食、精神生活外，继续维持治疗一段时间相当重要。如使用甲氰咪胍等组胺H[XB]2[/XB]—受体拮抗剂治疗溃疡愈合后，应继续使用较长时期的维持量以防复发。
4．并发症的预防。老年人溃疡长期得不到愈合易引起上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等严重的并发症，必须积极预防。首先要积极治疗本病，消除影响溃疡愈合因素，如吸烟、饮食不当、不正规治疗等，尤其要重视溃疡初次治疗是否真正愈合。其次是对并发症要早发现、早诊断、早治疗。如长期大便潜血试验阳性者应注意并发消化道大出血，当然老年人也有首次发病即表现为上消化道出血者，必须引起足够的重视。对长期患有本病突然出现剧烈腹痛，很快蔓延至脐周，有压痛、反跳痛，伴有恶心、呕吐者，提示可能并发穿孔，应急送医院诊治。患有本病而空腹即出现上腹部饱胀，频频呕吐、嗳气、反酸者，应考虑并发有幽门梗阻，应急送医院诊疗。
5．癌变的预防。胃溃疡的癌变率一般在2％～3％左右，但十二指肠溃疡一般不引起癌变。预防的方法是积极治疗原发病灶，对中老年胃溃疡患者，如经严格内科治疗4～6周症状无改善，疼痛节律消失或改变，食欲减退，消瘦乏力，体重急剧、明显减轻，大便隐血持续阳性者，应考虑有癌变的可能。必须定期、重复作Ｘ线钡餐、胃镜检查，必要时可剖腹探查，以便早发现、早治疗，防微杜渐。
[b]［治疗方法］[/b]
1．身心治疗并重。本病病程较长，且常反复发作，故平素应采取综合措施，身心治疗并重。在精神、生活方面，应保持乐观的情绪，避免精神刺激，合理安排工作生活，劳逸结合，在溃疡活动期可以卧床休息数天。少数患者精神过度紧张、失眠者，可短期使用一些镇静药，如安定每次2.5毫克，每日3次，或每晚睡前服1次即可。在饮食方面应营养丰富，易消化，具体应做到吃饭时细嚼慢咽，避免吃得过快，定时定量。在发作期宜少吃多餐，症状缓解后即可恢复一日3餐，晚间不吃零食，睡前不进食，戒烟戒酒，不喝浓茶、咖啡、浓肉汤及辛辣酸醋之品等，饮食不宜过饱，服中药汤剂时，属虚寒疼痛者宜温服、发作前服，属虚热者可稍凉服。
2．制酸、止痛。“没有酸，就没有溃疡”，故抗酸治疗有利于溃疡愈合。可选用疗效较好、副作用较少的氢氧化铝凝胶每次10毫升，每日4次，或氧化镁每次0.5克，每日4次，两药均以4周为1疗程。抗胆碱药物可以止痛，减少胃酸分泌，常用复方颠茄片，每次口服1～2片，每日3次，或阿托品每次口服0.3～0.6毫克，每日3次。新近合成的新抗胆碱药物哌吡氮平有较好疗效，每次口服50毫克，每日2～3次，4～6周为1疗程，其疗效优于甲氰咪胍，两药合用则有相互加强作用。
3．保护胃粘膜，促进溃疡愈合。这类药物可选用组胺H[XB]2[/XB]受体拮抗剂甲氰咪胍，每次400毫克，每日2次，或每餐前服200毫克，每日3次，睡前另加服400毫克，或每次300毫克，每日4次。4～6周为1疗程。缓解期每晚服400毫克，可连用1年左右，以防溃疡复发。此外还可选用生胃酮，第1周每次100毫克，每日3次，餐前服用，从第2周起，每次50毫克，每日3次，总疗程为4～6周，注意勿与抗酸药和组胺H[XB]2[/XB]受体拮抗剂合用。或选用丙谷胺每日1克，分3～4次口服，餐前一刻钟服用，连服4～6周为1疗程，此对本病伴有慢性胆囊炎、胆石症者效果最理想。其它药物如法莫地丁、前列腺素、三甲双枸橼络合铋，奥米拉唑等均可在医生指导下使用。
4．中医辨证论治。本病可分为肝胃不和、脾胃虚寒、湿热中阻、胃阴不足、淤血阻滞等证型，前四型治疗用药可参照“慢性胃炎”。淤血阻滞者，表现为胃脘刺痛、固定不移、拒按或伴呕血、便血等，可选用失笑散、血府逐瘀汤加减（柴胡6克、枳壳10克、赤芍10克、当归10克、川芎6克、香附6克、元胡15克、蒲黄10克、五灵脂10克、甘草6克、三七6克，或加云南白药3克冲服）以活血化瘀，通络止痛。在以上辨证论治的基础上还可选择性加用中药中某些对溃疡病有特殊疗效的药物，如煅瓦楞、龙骨、牡蛎、珍珠粉、象牙屑、乌贼骨、贝母、白芨、马勃、柿饼霜、凤凰衣等以止痛、制酸，促进溃疡愈合。
5．单方验方。很多单、验方对溃疡病均有较好疗效，下举数方供选用。
（1）溃疡散：乌贼骨60克、贝母30克、白芨60克、生甘草30克、元胡30克、蛋黄粉100克，共研细末，开始每次服3克，每日3次，随着症状减轻改为每日2次，每次3克，饭前空腹服，服时以等量白糖加入送下。若病程在数年以上者，可加入紫河车粉30克；有反复出血或近期大便潜血阳性者，可加三七粉30克；胃酸较多者可加黄连24克、吴茱萸15克。
（2）七味固摄汤：党参15克、白术10克、茯苓15克、炙甘草6克、生黄芪30克、乌贼骨15～30克、赤石脂15克，或加炮姜6～10克，用于脾胃虚寒者效果好。
（3）胃痛散：白芍30克、甘草10克、延胡索30克、白芨50克、海螵蛸30克、陈皮15克、花蕊石30克、麦芽30克、党参20克、合欢皮30克，共研极细末，每次服5克，每日3次，饭前服，有良好的止痛、促进溃疡愈合的作用。
（4）溃疡疼痛方：凤凰衣9克、琥珀屑9克、炙马勃9克、柿霜18克、杏仁泥18克、象贝母18克、野蔷薇花9克、花粉9克、血余炭9克。此为著名当代老中医章次公治疗消化性溃疡经验方，功在止痛、制酸、活血、保护溃疡面。
（5）肝胃百合汤：百合15克、甘草6克、柴胡、郁金、芍药、川楝子、黄芩、丹参各10克，肝胃郁热加蒲公英15克、生牡蛎15克，寒热错杂加蒲公英15克、良姜3～6克，脾胃虚寒加黄芪、党参、升麻各10克，吞酸加生牡蛎或瓦楞子15克，大便色黑如柏油样加生蒲黄15克，1个月为1疗程，1～3个疗程即可，此为从肝论治消化性溃疡，有较好疗效。
（6）乌贝散：乌贼骨85克、象贝母15克，共研细末，每次服3～6克，每日3次，有制酸、止痛、止血、收敛溃疡面作用。
6．针灸治疗。主穴足三里、中脘、内关，配穴阴陵泉、三阴交。空腹痛配三阴交，食后痛针足三里。脾胃虚寒者可艾灸足三里、中脘。
7．手术治疗。由于老年人手术死亡率较高，故老年人患有本病者应尽量避免手术治疗，但对伴有消化道大出血、穿孔、梗阻、癌变以及经内科积极治疗无效者可考虑手术治疗。
8．成药选用。丽珠得乐、胃得乐、快胃片、温胃舒、养胃舒等均可根据情况选用。脾胃虚弱可选用香砂养胃丸、香砂六君子丸，脾胃虚寒可选用附子理中丸，肝胃不和可选用逍遥丸合香砂养胃丸等，这些药物均有服用方便、疗效显著的特点。
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