《老年百病防治》 慢性肾功能衰竭
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《老年百病防治》 慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭是一个综合征，系由于各种慢性肾脏疾病晚期肾功能减退所引起。临床表现为水、电解质和酸碱平衡失调，以及因毒素贮留引起的系列中毒症状，预后较差。在肾功能减退的同时，机体产生了适应性，但这种适应性是有限的，当肾功能受损超过50％时，则可出现全身一系列的中毒症状和生化指标的变化。据统计，本病年发病率约占自然人群的万分之0.5左右。[b]［发病原因］[/b]
慢性肾功能衰竭的病因，大致可分为三类：
1．局部病变。疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现，其中以慢性肾炎、慢性肾盂肾炎最为多见。
2．下泌尿系梗阻。主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭，如前列腺肥大等。
3．全身性疾病与中毒。如高血压、肾动脉硬化症、糖尿病及镇痛药或重金属中毒等。某院对30年来住院的8947名65岁以上老年病人进行统计分析，各种疾病的发病率进行排队，高血压病、糖尿病、肾盂肾炎、慢性肾炎分别占第1、10、25、31位，这些疾病均可导致慢性肾功能衰竭。
中医认为，肾功能衰竭是由各种疾病的不同病因发展到脾肾阳衰，阳不化湿，使水浊内生，浊邪壅塞三焦而产生。因此，脾阳亏损，肾阳衰微是肾功能衰竭之本，浊邪壅塞，三焦不行，导致心肺、脾胃、肝等脏腑受损是其标，病变部位则在肾。
[b]［临床表现］[/b]
慢性肾衰的临床表现十分复杂，有慢性肾炎病史的患者，如出现下列情况，应考虑慢性肾衰：
1．胃肠系统症状。恶心、呕吐、胃纳下降、口臭带氨味、口腔粘膜溃疡等。
2．精神神经系统症状。乏力、头痛、头昏、记忆力减退、注意力难于集中、失眠、对外界反应淡漠、言语减少等。
3．贫血、出血倾向。
4．化验血肌酐＞221～442毫摩尔/升。
5．水、电解质、酸碱失衡的表现，如酸中毒的呼吸深大、水代谢失常的少尿、无尿。
[b]［预防措施］[/b]
正常人肾的重量随着增龄而减轻，皮质变薄，肾窦内脂肪增加，间质纤维化加剧，老年人肾单位数量减少，从25岁到85岁，其总数约减少30％～40％，所以，老年人肾功能也随增龄而减退。
有慢性肾病史的患者，若能从预防着手，尽量保存更多的肾单位，从而防止肾功能衰竭，意义尤为深远。
1．积极治疗原发病。针对原发肾病的不同，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压病等，分别采取抗炎、降压、降糖等方法（可参考有关章节）。
2．积极有效地控制感染。反复多次感染为最常见的慢性肾衰恶化的诱因，常见的感染有呼吸道感染（如感冒、气管炎等）、皮肤感染、胆道感染、泌尿道感染等。所以慢性肾病患者，若出现感冒咳嗽、咽喉痒痛、鼻塞流涕、怕冷发热、皮肤生痈疖、尿频、尿急、尿痛等，应积极治疗，选择有效的抗菌素或服中药控制感染，防止进一步损害肾功能。
3．限制蛋白摄入。慢性肾病，尤其是在出现氮质血症以后，肌酐＞442毫摩尔/升，内生肌酐清除率为25％～50％，应限制蛋白的摄入，一次性过多的蛋白摄入，使肾脏不能及时排出氮质代谢产物，易致尿毒症。
4．合理用药，防止肾毒药的使用。对慢性肾病尤其是肾功能不全的病人，用药时应注意两方面的问题：
（1）使用的药物应避免对肾发生毒性，以免进一步损害肾功能。下列药物应尽量避免使用：①抗菌素类，如各种长效制剂、磺胺类，因能形成结晶阻塞尿路；抗结核药，如吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素、乙胺丁醇等；四环素类，这类抗菌素对蛋白质的合成代谢有抑制作用，导致BＵＮ增高，肾脏负担加重。②中枢神经系统药物，如利眠宁类、巴比妥类、水杨酸盐等。
（2）一些主要经肾排泄的药物。需减少药物的剂量，如地高辛等。
5．排除尿路梗阻。在短期内突然出现少尿甚至无尿者应予注意，应及时做肾脏B超检查，明确是否有肾盂积水（结石或前列腺肥大所致），及时排除梗阻，有利于保护肾功能。
[b]［治疗方法］[/b]
1．治疗原发病。慢性肾功能衰竭是由多种慢性肾脏疾患引起的，某些原发病经适当治疗后，可使肾功能改善，起到部分缓解，甚至恢复至代偿期，如由于结石引起梗阻性肾病手术治疗去除梗阻因素，可使肾功能恢复。
2．饮食疗法。可采取以下措施：
（1）限制蛋白质的摄入。蛋白质分解产物积蓄在血中是引起尿毒症的氮质血症和酸中毒的主要原因，应限制蛋白质摄入量，但如过分限制又可引起营养不良，机体抵抗力下降和低蛋白血症。一般认为蛋白质摄入量宜每日20克～45克，宜用含必需氨基酸高的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量少吃植物蛋白（如豆制品）。
食物中蛋白质含量见下表。
[b]常用食物中蛋白质含量表[/b]
食物名称 重量（克） 蛋白质含量（克）
全鸡蛋 100 12.6
牛乳 100 3.1
瘦猪肉 100 16.7
肥猪肉 100 2.2
鱼类 100 13.0
粳米 100 6.8
籼米 100 7.8
标准面粉 100 9.9
黄豆 100 36.3
土豆 100 1.9
如每日蛋白质需30克左右，可饮牛奶100毫升（含蛋白3.1克）、鸡蛋1只（含蛋白12.6克），其余15克可自大米及其它食物中提供。
（2）限制水及食盐的摄入。有高血压、浮肿、尿少者应限制摄入过多的盐，或用药盐代替。关于慢性肾衰患者的饮水，由于老年人脏器呈萎缩状态，口渴中枢敏感性降低，口渴感觉不灵敏，在照顾时更应注意面部的干燥与否、皮肤弹性、以及有无少尿或体重减轻，以防饮水少而脱水，或饮水过多而水肿。一般来说，老年人肾功能不全者，每日进水量可按前一日尿量加500～600毫升计算。蔬菜及水果含蛋白质不多，并有充分维生素，可不严格控制。
3．中医辨证论治。脾肾阳虚，表现为肢体浮肿、肢冷畏寒、面色?白、倦怠乏力、纳少便溏者，可选用实脾饮加减（茯苓15克、白术10克、广木香6克、桂枝10克、制附子10克、干姜10克、厚朴10克、益母草15克，川牛膝15克、车前草15克）以温补脾肾，利水消肿；肝肾阴虚，表现为头昏、耳鸣眼花、失眠多梦、腰膝酸软者，可选用知柏地黄汤加减（熟地15克、知母10克、黄柏10克、丹皮10克、泽泻0克、茯苓15克、杜仲15克、桑寄生15克、川牛膝15克）以滋补肝肾；湿浊困阻，表现为恶心呕吐、厌食腹胀、口吐清水、头昏乏力者，可选用温胆汤加味（竹茹10克、枳实10克、法半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、炒谷、麦芽各15克、生甘草3克、黄连3克、生大黄10克、吴萸3克）以和胃降浊。
4．中药灌肠法。通常可用泻下药为主的中药保留灌肠以降毒素，如药用生大黄15克、芒硝10克、生牡蛎30克、泽泻15克、蒲公英30克、制附片20克，煎水200毫升，每日灌肠1次。
5．单方验方：据报道，冬虫夏草对慢性肾衰有一定效果，用冬虫夏草5～10克，每日炖服1次，坚持长期服用，有一定疗效。
6．透析疗法。从目前临床来看，肾功能衰竭晚期（尿毒症）患者，透析疗法是治疗尿毒症的有效途径。透析包括血液透析、腹膜透析、结肠透析。老年人肾功能不全时，由于血液透析易致心血管疾患，有人观察发现，50岁以上的病人，血液透析死亡率上升，故以腹膜透析较为合适。
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