唐汉钧 1.深切术治疗陈旧性肛裂

Posted 2022-07-27 唐汉钧

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唐汉钧 1.深切术治疗陈旧性肛裂

临床症状：病人多有大便后有剧烈而持久的疼痛，点滴状出血，血色鲜红，部分病人有肛口潮湿、搔痒不适。疼痛往往可延续半天至1天，严重的2～3天。待大便后，再度疼痛加重，呈间歇性发作。病程长者可达数年、十数年之久。一旦形成皮下瘘（或盲瘘）和哨痔后，疼痛往往减轻，而此时肛口常有过多的分泌液和潮湿不适之感。体征：肛裂可发生于肛管后正中（截石位6点处），前后位（截石位6点和12点）同时发生，但亦以后位裂口较深。发生于后位的较多，单发于前位（截石位12点）的较少，裂口局部呈梭形溃疡，表面覆有银白色之纤维组织，称谓栉膜带，裂口外侧有赘皮痔，或称哨痔，此三体征是陈旧性肛裂的基本特征。
治疗方法：病人取侧卧位，在常规消毒与局麻下，切除哨痔、皮下瘘、梭形溃疡(包括上覆增厚银白色栉膜带)，以及附近之肥大乳头、炎性肛窦。此时创面显露环形肌纤维束，手术应切除该部部分环行肌纤维组织，然后向外下方倾斜30度延长切口，至肛缘皮肤，切除肛缘附近之肌纤维组织(外括约肌皮下部)，使切口呈顶小底大的倒“V”字形创口。仔细止血，术后创口用红油膏二宝丹棉嵌8至5天后，改用红油膏九一丹棉嵌7至10天，再以白玉膏生肌散棉嵌至收口，单发肛裂6点位或12点位，均可按上述方法进行。前后位双肛裂，只需在6点位作上述深切术，12点位仅切除赘皮、浅表溃疡即可，不必深切环形肌纤维组织。
病人于手术后疼痛迅速缓解，除在排便时擦伤创口有轻度疼痛外，不再有持续数小时之剧烈疼痛。普遍反映术后大便增粗，肛口紧箍狭窄感解除。一般无发生肛门失禁或滴漏稀粪的现象。手术创口愈合时间，一般在2周到1月左右，有的术后发现肉芽过度生长，创口愈合不良，经再次手术修除后，始渐收敛。因此病程延长，约在4～5周，个别在5周以上。有的发生肛口潮湿，系术后并发隐窝炎之故。木后随访：手术后半年至3年进行随访，未见复发。有的主诉夏令暑热或劳累后，肛门有潮湿感，但经肛门检查，创口手术疤痕愈合良好。可能亦系并发隐窝炎或肛门溢液症。
典型病例：单××，女，35岁。住院号：58212，住院日期：1982年6月29日至7且26日。入院主诉：便后疼痛出血，反复发作已有10年，疼痛较烈，可持续4～5小时，便血色鲜红，点滴状，肛口有时分泌液较多。检查：截石位6点有一梭形溃疡，上覆银白色栉膜带组织，肛口有肥大乳孔哨痔及皮下盲瘘。人院诊断：陈旧性肛裂。治疗经过：在常规消毒与局麻下，作截石位6点（偏5点方向）肛裂深切手术，切除哨痔，梭形溃疡及两侧覆盖之银白色膜带组织，切除皮下盲瘘。肥大乳头，切断创口下层之环形肌纤维束，使切口向外下右肛缘皮肤倾斜30度，而呈倒“V”字形。在倒“v”字形顶端切取环形纤维组织送病理检查，为平滑肌，病理号82—1022。手术创口以红油膏二宝丹棉嵌5天，红油膏九一丹棉嵌10天，白玉膏生肌散棉嵌至收口愈合，7月26日出院。1年后随访：未见复发，大便通畅。
唐师在临床中认为深切手术应注意以下几点：对前后位双肛裂的患者，只需在截石位6点作倒“V”字深切手术，而在12点仅作哨痔、肛瘘、溃疡裂口之修除。不必深切至环形内括约肌束。切口方向应避开正中，偏向截石位5点（或7点）、1点（或11点），以有利于术后创口引流和创口愈合。据笔者经验，切口方向偏5点、1点更妥。因7点、11点为母痔区，手术时容易引起术中出血或发生术后出血。有的于术后发现出血，经检查，创面有活动性出血的，缝扎加压后，方始血止。此出血多发生在7点位创口。所以，手术时除注意止血完全外，手术切口尽量选择偏离母痔区之1点、5点位。
唐师结合常期的临床经验，分析创口愈合不良的原因认为：深切手术后创口换药，要求用小棉絮或小纱条蘸红油膏二宝丹（或九一丹〕松松填嵌创口。换药方法不正确，常是创口愈合不良的原因之一；创口处于肛口前后端，排便时前后位张力大，创口受牵拉扩张，更加上粪便污染引起感染，是愈合不良的原因之二；陈旧性肛裂患者之肛管大多紧箍狭窄，若手术深切不彻底，术后肛管仍然容易引起痉挛，致创口引流不畅，这是创口愈合不良的原因之三。有的创口于术后15天发生肉芽过度生长，及创口桥形、倒钩、假性等愈合不良情况，此类并发症的发生率是较高的。但是经过及时修除后，创口迅速得到痊愈。因此，尚需不断提高手术操作水平，保持术后创面清洁，引流通畅和注意换药事宜等，以减少创口并发症的发生。