《高注金匮要略》 胸痹心痛短气病脉证治第九
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《高注金匮要略》 胸痹心痛短气病脉证治第九
[b]一条[/b] 师曰．夫脉．当取太过不及．阳微阴弦．即胸痹而痛．所以然者．责其极虚也．今阳虚．知在上焦．所以胸痹心痛者．以其阴弦故也．脉有伦类．盛则俱盛．衰则俱衰．此大较也．故凡诊脉者．当取其既有太过处．又有不及处．则不及者自为病．而有余者将乘之．而尤为不及者之病矣．即如其脉．关以前之阳部得微．关以后之阴部得弦．夫关前之阳脉微．则自胃脘上至胸中．其真阳卑弱而不能奋鼓．故病名曰痹．关后之阴脉弦．则自胃腑下至肝脏．其浊邪弦急而从上弹射．故症则见痛．所以然者．责在胸中阳位之极虚．故招下焦之上凌耳．二句．就主一边说．即后文栝蒌薤白及人参诸汤．填阳之案也．关前应胸分．关前之脉微．故知胸分之阳虚而病痹也．二句是自注．所以知其为胸痹之故．弦脉．于脏为肝．于气为阴．于邪为寒．于症为痛．病胸痹而心痛者．正弦脉以肝脏阴寒之邪．上乘阳虚之所致也．二句就客一边说．即后文栝蒌薤白加半夏．及薏苡附子等汤．并乌头赤石脂丸．兼责中下二焦逆阴之案也．此与腹满寒疝第一条．寸口脉微弦．文虽同而大有分别．彼处之微弦．在寸口一部上见．盖浮之得微．而沉之得弦也．此处之微弦．是寸口与关上．或下与尺中两部分见．故三条曰寸口脉云云．关上脉云云．九条乌头赤石脂丸一症．虽未尝言脉．然就其症与方意细审之．又确为尺弦之候故也．又彼处心肺间．其无形之宗气虚馁．与此处同．而胸痹一症．多在当心之膈膜．其有形血肉中之气虚．故痹着而痛．且从孙络而痛彻于背也．大概无形之宗气．虚于大惊大吐．或忧戚所致．其病顿．略久而上不能御下者．则成惊悸．或便难而见吐衄等血．其不能提下者．又成半产漏淋．亡血失精诸候．并传变为本门之胸痹者亦有之．当心之膈膜．其有形血肉中之气．又虚于形寒饮冷．及伤心诸事者居多．其病渐而在心后之脉络．故其曰心痛者．谓当心而痛．非心脏中之自痛也．
[b]二条[/b] 平人无寒热．短气不足以息者．实也．
短气者．宗气上虚．而逆阴凑之．则吸气艰于深入．入浅则出亦浅．故殊觉短而不足以息也．寒则肺卷．热则气闭．俱能短气．今外则似无病之平人．既无寒热之症．则其所以短气者．岂非上虚而邪凑之．以致气机不能深入之故乎．夫邪之所凑．其气必虚．留而不去．其病乃实．即第五条所谓留气结在胸中者是也．故曰实也．上照前条之极虚．故使客邪逗留而反实．下伏后方之攻实．故用橘枳浓朴以散痞也．
[b]三条[/b] 胸痹之病．喘息咳唾．胸背痛．短气．寸口脉沉而迟．关上小紧数．栝蒌薤白白酒汤主之．
[b]栝蒌薤白白酒汤方[/b] 栝蒌实（一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味．同煮．取二升．分温再服．
此言胸痹之全症也．喘息及短气者．胸中之本气虚．而胃邪实之．以致呼吸之气不能深入远出之义．肺气逆．故咳．肺液与气俱逆．故咳而且唾也．胸背痛者．胸中阴维阴跷之脉．其孙络与督脉．及阳维阳跷之在背者相贯．其痛从胸透背．故胸背阴沁而切痛也．寸口二句．又即首条阳微阴弦而深细言之．盖寸口为胸之应．沉为阳不能上鼓．迟为气不能连续．是沉迟为微脉之根蒂．寸口外微而内沉迟．故知胸中之阳气极虚而病痹也．关上为胃之应．紧即首条之弦脉．与伤寒之紧脉不同．伤寒之紧脉．因寒气凝敛．脉从两头中缩而紧．其体常短．故曰形如转索．转索者．以中缩而紧也．弦脉之紧．因阴弛阳急．脉从两头扯拔而紧．其体较长．故曰状如弓弦．弓弦者．以绷急而紧也．胸膈上虚下吸有力．以致中焦之气奔之．吸张乘两就之势．故其脉数也．小紧数．犹言略略紧数之谓．盖终不比有余者之上射也．关上小紧数．故知胸病虚痹．胃以阴弛阳急之气赴之．而致痛矣．夫胸膈象天．常喜轻清．薤白气味俱薄．而性辛温．薄则应在天之气而走胸分．辛温则能迎导其阳气而发越之．佐以蔓生甘润．而善于通窍之栝蒌．蔓生则走经络．甘润而通窍．则又能入络脉．而行其阴中之气矣．然后以浮缓之酒托之．取气味俱薄之白酒者．一则以轻清应天．再则以少火生气．将阳回春满．从胸温络．而痹自愈矣．薤独取白者．以白具上行之性故也．且南方种之以供蔬．尝留白而就地刈之．不数天而苗长如故．则尤见其上行之最速者矣．此胸痹之正病正方．单责胸分之阳虚．而未责中下者也．
[b]四条[/b] 胸痹不得卧．心痛彻背者．栝蒌薤白半夏汤主之．
[b]栝蒌薤白半夏汤方[/b] 栝蒌实（一枚） 薤白（三两） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味．同煎．取四升．温服一升．日三服．（以四升日三服计之．当缺夜一服三字．）
胸痹二字．包上条之脉症在内．后仿此．前条之症．因胸中自虚．下吸胃气．胃家本无上犯之意．犹胸中之谩藏冶容．诲其淫盗耳．故以填阳通气之外．略无余议下及者．此也．本条之症．胸中之虚未甚．却以胃家之浊邪方实．以盛凌衰而贯注之．浊气上浮而不下伏．故不得卧．且胸分虚而客气上乘．犹之盗贼所经．于墙垣门径之低小残缺者．则一往趋之．心后之络．外通于背．阳虚而痹．墙垣之低小．门径之残缺是也．浊气从胸之心后而贯痹．故痛如在心．又从痹之络脉而贯背．故痛彻背矣．于前汤中．减辛温填气之薤白过半．故知胸中之虚未甚．君平胃降气之半夏而用至半升．故知以盛凌衰．为胃中之邪过实也．是此汤即第一条太过不及而两责之者．盖以栝蒌薤白本汤．责胸分之阳虚者十之三．加半夏为君．而责胃中之气实者十之七也．岐黄论卧与不卧．明明说是气伏于阴分．则神明收藏．故得卧．气出于阳分．则灵醒发越．故不得卧．半夏粳米汤治之．覆杯即卧者．以半夏乘春发生．入夏将半．即归根复命而苗便枯．故名．是圣人取半夏之性降．能伏其气以入于阴分故也．佐粳米者．滋胃中之阴液以覆庇阳神．犹之衣被之用而已．李氏旧注．引甲乙本灵枢之意．而以半夏治不眠．谓半夏入少阳经．已乖仲景用在阳明之旨．至其谓为转运阴阳之药．阴阳得通．其卧立至．则平人之白日不欲卧者．其阴阳俱不通者耶．冤哉．
[b]五条[/b] 胸痹．心中痞．留气结在胸．胸满．胁下逆抢心．枳实薤白桂枝汤主之．人参汤亦主之．
[b]枳实薤白桂枝汤方[/b]
枳实（四枚） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 浓朴（四两） 栝蒌实（一枚捣）
上五味．以水五升．先煮枳实、浓朴．取二升．内诸药．煮数沸．分温三服．
[b]人参汤方[/b] 人参 白术 甘草 干姜（各三两）
上四味．以水八升．煮取三升．温服一升．日三服．
胸分之阳虚．而下阴上凑．故心中痞．但痞之为病．常随阳气之起伏以为消长．故腹满时减者．痞之候也．今其气逗留而结在胸．以致胸满不减者．此留气也．譬之天地．寒云断脚．冷雾横拖．逗留于太虚．而不收不散之象．是从胃脘中路上浮．而已据胸中矣．加之胁下以肝胆之逆．从旁抢心．而争趋空处．此虽胸中阳虚之所招致．填膈之品．固宜首重．以降逆阴．然其留气结胸．犹之贼据城郭．扫除之法．不得不与抚绥兼施矣．故以散气之枳实．开痞之浓朴为主．而先煮之者．其意以微风荡云雾而去留气也．然后以薤白、桂枝之辛温而甘者．填胸阳以引其气．以栝蒌实之甘寒而润者．走络脉以入其痹．犹之人尿、猪胆及柏叶等之反佐也．于是留气散而胸阳上复．则不治逆而逆将自靖矣．至于枳实、浓朴．欲并用其苦味以泄土邪．故久煮之以取其重浊．薤桂二味．欲单用其温阳以通天气．故略煮之以取其轻清耳．人参汤亦主之者．盖人参补气．白术填胸．干姜散结开痞．甘草浮缓上托．使一团太和之气．氤氲胸中．上则旁导阳气而治痹．下则照临阴氛而消逆．其于留气之结胸者．舞干羽而有苗格化矣．或曰．前汤是治全症之方．后汤是单治胁下逆抢之方．又曰．服前汤而留气已散．痞结已开．后汤所以愈痹．而为善后之剂也．二说虽与仲景一条．而主两汤之文例不合．然皆近理．故俱存之．以俟有识者之鉴定焉．
[b]六条[/b] 胸痹．胸中气塞．短气．茯苓杏仁甘草汤主之．橘枳生姜汤亦主之．
[b]茯苓杏仁甘草汤方[/b] 茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味．以水一斗．煮取五升．温服一升．日三服．不瘥．更服．（以煮五升．服一升按之．则日三服之下．当缺夜二服一语．盖不瘥更服．是更作一服之谓．若谓即服此二升．金匮前后诸汤．并无一剂分作数服．今日服一半．至明日服完．为更服之例也．）
[b]橘枳生姜汤方[/b] 橘皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤）
上三味．以水五升．煮取二升．分温再服．
胸痹上虚而中下之逆邪有二．湿与寒是也．肺性恶湿复恶寒．湿则肺滞．寒则肺敛．俱能使膈膜之痹处作痛外．而又能令其气塞且短也．湿气上逆者．以茯苓之温胸燥湿者为主．佐杏仁以利肺窍．而以浮缓之甘草．托之上行而留恋之．则湿去滞通．而气之塞且短者可愈矣．故主之．寒气上逆者．以辛温之橘皮为君．温则暖膈．辛则散结也．生姜祛寒止逆．而性复宣通．与犀利之橘皮相济．则成和风爽气之象．然后佐以破留气之枳实．则寒去而肺畅．气之塞且短者亦愈．故曰亦主之．然二汤皆微弦两责之方也．
[b]七条[/b] 胸痹．缓急者．薏苡附子散主之．
[b]薏苡附子散方[/b] 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚炮）
上二味．杵为散．服方寸匕．日三服．
此即前条茯苓杏仁．及橘枳汤之合症合方也．缓急统胸痹之全症而言．凡喘息咳唾．背痛短气．及不得卧等候．有时而缓．有时而急者．以其人之脾胃．素有客湿客寒之邪．上冲下伏之所致也．夫阴阳五行．生扶囚谢之化．人身之脏腑．与天地准．故火土之气衰．而水木为妖者．得丙丁戊己而持．得壬癸甲乙而甚．持则病缓．而甚则病急者．一也．且湿气浸淫．寒气劲迫．是湿邪为害尚缓．而寒邪为害则急者．又一也．故其谓病痹之人．其诸痹症．或缓或急．此湿寒之气在中焦．以上窥胸阳之往复．而为更迭入寇之象．故主祛湿利水之薏苡者．即上条茯苓甘草杏仁汤之义．配温中行阳之附子者．即上条橘枳生姜汤之义．而进之者也．至杵为散而连服其渣质．则留连胃中．使寒湿既去．而其干温之化．还浮于太虚．则填胸贯络．而痹自愈．此虽似乎单责阴弦之脉．注意在讨贼一边．不知荡平之后．阳微大振．而贺太平者．却正在朝廷也．噫、神矣哉．
[b]八条[/b] 心中痞．诸逆．心悬痛．桂枝生姜枳实汤主之．
[b]桂枝生姜枳实汤方[/b] 桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）
上三味．以水六升．煮取三升．分温三服．
痞及诸逆之由于胸阳虚馁者．详已见．心之所以如有根据辅者．真气为之旁薄故也．真气上虚．则心无凭借．有如空悬之状．故曰心悬．胸为阳位．阴邪留之．则阴阳不相宜．而阴沁作痛．故曰心悬痛也．以辛温之桂枝生姜填真气者．所以治其心之虚悬．以苦温开痞之枳实破留气者．所以除其痛耳．大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也．此及下文二条．又就胸痹之症而推展言之．盖谓胸痹者．见种种等候．固宜主此．然不必执定胸痹．凡上虚而下气上犯．以致留而不散者．俱主之．故于条端．既不冠胸痹字．而且曰诸逆云尔．
[b]九条[/b] 心痛彻背．背痛彻心．乌头赤石脂丸主之．
[b]乌头赤石脂丸方[/b]
乌头（一分炮） 赤石脂（一两） 附子（半两炮） 干姜（一两） 蜀椒（一两）
上五味．末之．蜜丸如梧子大．先食服一丸．三服不知．稍加服．（梧子大者服一丸．恐有误．）
细按症治．其脉亦当阳微阴弦．但微脉固在寸口．而阴弦之脉．当在关以下之尺中耳．人身心胸中之真阳．外为周身卫气之根．内为中下二焦之主．真阳上虚．而脾胃之邪．就近犯之．则为四、五、六、七等条之症．若夫肾为牡脏．肝居至阴之下．其虚寒之邪．比之吴楚诸夷．周室既衰．而泽国蛮荆．亦来远窥王室矣．然肝肾之阴邪上犯．较之中土之逆为尤甚．故心痛彻背．与四条之症既同．而胸阳内亏．卫气衰薄．寒从背入．且与下阴之逆．起而贯痹者．同类而两相感召．故背痛而又内彻于心也．夫三焦之化．阳从底生．盖以命门之温热．蒸熟水谷．而化悍气．然后上熏如雾．而贮为胸阳者也．况本症又属下焦之寒逆乎．是非温下以温上不可也．故以乌头之老阳．壮先天之元气．以附子之生阳．发后天之化气．取蜀椒之辛敛者．所以补其阳而封之固之也．取干姜之辛散者．又所以种其根而升之举之也．总交于气重色赤之石中脂髓．以为使者．气重、易致下行．色赤、偏宜阴脏．石中之脂髓．岂非欲其入精血中．而温资始之化源乎．丸非汤散之仅行上中者可比．且先食服之．故知其责在下焦也．弦脉主痛．今心痛彻背．背痛彻心．皆由于肝肾之邪．故知其阴弦在尺中．而非三条之所谓关上脉云云者也．凡胸无痹病．而乍中寒者．亦有心背彻痛之症．并主此丸．故曰．此与上条俱就胸痹之症．而推展言之者．
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（论一首脉证六条方九首）[b]师曰．夫脉当取太过不及．阳微阴弦．即胸痹而痛．所以然者．责其极虚也．今阳虚知在上焦．所以胸痹心痛者．以其阴弦故也．[/b]〔补注〕痹者痞而不通也．经云．通则不痛．故惟痛为
□师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。【注】脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳
[b]一条[/b]问曰．热在上焦者．因咳为肺痿．肺痿之病．从何得之．师曰．或从汗出．或从呕吐．或从消渴．小便利数．或从便难．又被快药下利．重亡津液．故得之．曰．寸口脉数．其人咳．口中反有浊唾涎沫者何．
[b]一条[/b]师曰．病有风水．有皮水．有正水．有石水．有黄汗．风水．其脉自浮．外证骨节疼痛．恶风．皮水．其脉亦浮．外症肿．按之没指．不恶风．其腹如鼓．不渴．当发其汗．正水．其脉沉迟．外症自喘．石水
[b]一条[/b]寸口脉．浮而缓．浮、则为风．缓、则为痹．痹非中风．四肢苦烦．脾色必黄．瘀热以行．后贤辨黄症者．纷纷不一．而终未有确解．愚按内经．及伤寒本经之旨．大概由于湿热相搏．中宫脾土之气．郁滞而
[b]一条[/b]问曰．血痹从何得之．师曰．夫尊荣人．骨弱．肌肤盛．重困疲劳．汗出卧．不时动摇．加被微风．遂得之．但以脉自微涩．在寸口关上小紧．宜针引阳气．令脉和．紧去则愈．皮肤及经络中之血．凝而不流
问曰．新产妇人．有三病．一者病痉．二者病郁冒．三者、大便难．何谓也．师曰．新产血虚．多汗出．喜中风．故令病痉．亡血复汗．寒多．故令郁冒．亡津液胃燥．故大便难．新产妇人有三病四句．当是古医经之文．仲景设
[b]一条[/b]肺中风者．口燥而喘．身运而重．冒而肿胀．此篇就风寒之邪．中于本脏．而言其轻重之不同．以补伤寒论中之所未备也．盖伤寒论中．于直中三阴之外．经脏同病．余俱先病经络．而后递入脏腑．故发热疼
诸脉浮数．应当发热．而反洒淅恶寒．若有痛处．当发其痈．疮者．怆也．伤也．风寒暑湿等之外因．客于经络．而其气血不和．有凄怆之象．因而烂伤损者是也．痈者．壅也．拥也．或七情之内火．或六淫之外邪．流于隧道．
[b]一条[/b]寸口脉动而弱．动即为惊．弱则为悸．寸口、指关前而言．动脉、形圆体短．厥厥动摇．而兼滑象者是也．弱、如弱水之弱．有不能载物之象．惊非外来．惕然自儆也．悸者、怯怯虚馁之状．两物相击．轻小