医案怎么用？朱瑞群 医案
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医案怎么用？朱瑞群 医案
[b]案一、住院号：3407，女，9个月，体重10公斤。[/b]患儿于入院时身热已6天，体温40.8℃，面色苍白，口内两腮有费-科氏斑点甚多。麻疹未见，终日昏沉嗜睡，咳嗽不畅，呼吸急促而困难，鼻翼煽动，涕泪不见，自汗出，大便溏泻，两眼红肿，咽红充血，扁桃体肿大，两肺有散在性细湿罗音，头项、腋下和腹股沟淋巴结均可触及，舌苔薄腻，尖糙少津，脉数无度，有轻度失水现象。检查周围血象：白血球总数为8900/mm3，中性49％，胸透两肺中部肺野有模糊片状阴影，证实有支气管肺炎。
像这种病例，麻疹尚未见点，而肺窍已闭，涕泪不见，气急，鼻煽，面色苍白而终日昏睡，是邪盛毒重，壅闭肺窍，不得发越之象；年龄在一足岁以下的更属危险。
患儿舌苔虽有薄腻，但尖已糙而少津，脉象数而无度，两眼红肿，咽部充血，扁桃体也肿大，都是属少阴心经火旺的现象。心火炎上，肺受毒害，邪热阻遏肺窍，气道壅塞，于是呼吸困难，鼻翼煽动。顺利的早期麻疹，本来应该是涕泪交流，喷嚏频作。其所以呼吸困难，涕泪不见的道理，就是肺窍闭塞不通之故，当属危重现象之一。心火内炽的病例，应该是面赤，烦躁不宁，和这个病人的面色苍白，终日昏沉嗜睡似乎不符。故认为：若心火内炽的病人，能出现面赤、烦躁者，是邪热有外达之势，属于阳性证候；反之，这一例的面色苍白而昏沉嗜睡，是火毒重，邪热盛，不能外达而内陷之象。所以毒流于肺，肺叶不举，因而为之气急鼻煽，呼吸困难。又因“肺与大肠相表里”，肺热移于大肠，于是更见泄泻。这个病例的大便溏泄，每块尿布都有，因此亦属于热结之象，并不是脾虚、风寒或食滞。
治以辛凉宣肺达邪为首要，尽可能使麻疹透发，使心经火毒可有出路，并佐以清心火、解毒、开窍。处方以大剂麻杏石甘汤为主：
麻黄6克，生石膏30克（研粉先煎），杏仁9克（整粒），生甘草9克，黄连3克，葛根15克，浮萍9克，西河柳9克，桔梗5克，蝉衣5克，防风（炒）5克。另苏合香丸一粒研末，用鲜石菖蒲15克煎汤冲服。
病儿室内，更用麻黄，西河柳，浮萍各9克，加黄酒半斤，鲜元荽120克，水3000毫升，不停煮沸蒸薰，令水蒸气和一般药味满布病室，以助麻疹透发。
考虑到患儿年龄过小，症情又是十分危急，因此决定再加用青霉素，链霉素合并治疗。
明晨，麻疹果然在头额和耳前后出现。胸前背后也隐约可见，体温稍减，在40℃。其他症并无变动，仍予原方再服一天。
第三天，麻疹密布，体温减到39℃。气急鼻煽略平，神志较清，昏迷已苏，注射时已知痛觉，面色也较潮红，但涕泪尚见。舌干燥而红绛有刺，苔已化，脉象滑数较前已缓，两肺罗音仍满布。根据这种情况，此证乃手少阴心和手太阳肺两经的邪热化火为病，更属明显。现在邪热已得外解，火毒尚盛，阴液已伤，故前方透疹达表的药已不需要。故去浮萍、西河柳、防风、蝉衣，加黄芩炭5克、连翘9克、银花炭9克、鲜金斛9克、鲜生地30克，以加重清热解毒和养阴的作用；并以琥珀抱龙丸易苏合香丸。服药后便溏反止，喉中痰声尚多，应去黄芩炭，加天竺黄9克，陈胆星9克，以清涤痰火。再过两天，体温亦退到正常，舌光绛无苔，舌尖且有溃疡出现，两腮亦有糜点，脉渐静，气急平，鼻煽除，涕泪也见。肺窍已开，但心肺余热未清，阴液耗损未复，至此病已出阴，于是改用玄参9克、麦冬9克、鲜沙参9克、竹叶9克、芦根30克，蛤粉9克，大生地9克，连翘9克，银花9克。共住院10天，痊愈出院。
[b]案二、住院号3410，女，2岁，体重14．5公斤[/b]
患儿入院时身热已两周，麻疹见点四天，但未透。高热41.1℃，汗微，水呛，咳嗽不爽，涕泪不见，且有气急，鼻翼煽动现象。烦躁，谵语，彻夜不寐，咽红，蛾肿，口唇干裂出血。舌光红绛无苔有红刺，脉象滑数，颈项、腋下淋巴结都可摸到。两肺听诊有细湿罗音，呼吸音亦粗糙。周围血象白血球总数为13100
连用三天后，体温逐步下降到39℃以下，气急渐平，惟涕泪未见，口唇干裂，口角溃疡，右目肿，并且流脓，左目亦有红翳。可见痧毒未清，手少阴心经君火和足厥阴肝经的火毒都还炽盛，好在主要的手太阴肺经邪热已得外泄，故处方如下：
桑叶9克、杭菊花9克、龙胆草5克、川黄连5克、竹叶9克、连翘15克，密蒙花9克、草决明9克、谷精草9克、赤芍9克、芦根60克、甘中黄3克、鲜生地30克。
患儿共住院8天，痊愈出院。
按：按照麻疹的正常经过来说，疹见四天，应该透齐热减。但是这个病例，体温反而在高峰逗留，并且有心火内亢，肺叶无举之证。舌为心苗，故舌有刺。热邪壅塞不通，肺受火毒最重，所以气急而鼻煽。脾胃两经亦受火毒侵袭，热壅于上，津液干涸，因见咽红、蛾肿、口唇干裂出血。手厥阴心包络也受到热邪火毒的攻击，故烦躁不宁而兼有谵语。因此治疗除采用麻杏石甘汤为主以宣肺邪，清手太阴肺和足阳明胃两经的邪热外，并加黄连泻上亢的心火；芦根、山栀、连翘以养阴生津；还加紫雪丹一钱，用鲜石菖蒲煎汤化服。按温热病学家吴鞠通氏的经验，紫雪丹非但泻心肝和心包络之火，补肝肾之阴而上济君火，并有解毒开上窍，利水火而通下窍之功。
[b]案三、田甜，女，4岁，1984年8月8日初诊[/b]
患儿反复咳嗽八个月。患儿自去年12月服脊髓灰质炎糖丸后反复咳嗽至今，中西医治疗效果不显。现咳嗽夜间、晨起较多，流涕喷嚏，寐不酣，有鼻鼾声，纳呆，大便干1～2日一行，汗多。检查：患儿咽红肿，扁桃体Ⅱ度，鼻粘膜较肿，有涕后流，心肺(-)，颈部颌下淋巴结肿大，无压痛，苔薄白。
此乃肺气久束，清窍壅塞。
治拟通窍利咽，镇咳敛肺。
抗敏通窍汤加味治之。
处方：乌梅9克，防风9克，甘草5克，细辛3克，白芷6克，川芎6克，苍耳子9克，莘荑6克，玄参9克，青黛4克包煎，天竺子9克，五味子5克打碎，制军5克。
药后咳嗽有减。再续原方七帖巩固治疗，药后咳嗽明显减轻，续以原方加减敛肺补脾，患儿服药二旬而愈。
按语：小儿鼻炎实为儿科的一大常见病、多发病。临床上以过敏性鼻炎和慢性单纯性鼻炎更为多见。前者属于中医的“鼻鼽”范畴，表现为晨起喷嚏连声，流清涕、鼻痒，鼻粘膜水肿，苍白或浅紫灰色。后者属于中医的“鼻窒”，表现为长期反复鼻塞，流涕粘稠，鼻粘膜暗红肿胀，鼻涕向后流入咽喉，可引起鼻咽炎及中耳炎。这是由于小儿为“稚阴稚阳”之体，加之寒温不能自调，养育稍有不当则易外感病邪。肺主表，鼻为肺之窍，风寒燥热之邪侵犯人体，首先犯肺，肺失清肃，则鼻窍不利。若邪毒滞留于窦内，日久蒸灼肌肤，化热化湿，则脓涕不绝。先生常以抗敏通窍汤加味治疗过敏性鼻炎的患儿。方中乌梅脱敏，抑菌作用良好；苍耳子、莘荑、细辛善通鼻窍；防风、白芷祛风止痛，消肿排脓；川芎活血行气、祛风止痛；生草泻火解毒、和缓调中。先生在临床上十分重视鼻咽部检查，认为很多疾病与鼻咽部的炎症有关，可以通过治鼻而奏效。
[b]案四、陶某，男，8个月，1993年10月9日初诊[/b]
患儿出生体重3200克，混合喂养。4个月前曾腹泻淡黄色稀水，此后一直食欲不振，多汗烦躁，屡经西药治疗未见好转。就诊时面色少华，形体消瘦（重6300克），汗多烦躁甚，夜啼易惊，食欲不佳，二便尚调。体检：前囟大，颅缝增宽，顶骨中央按压有乒乓感，肋骨骺部膨大形成串珠，肋弓缘上部内缘形成肋软骨沟，腹膨隆，发疏枕秃，舌苔白腻，脉濡软。血磷3mg/dl，血钙7.3mg/dl，碱性磷酸酶45u（改良金氏法）。Ｘ线检查：长骨骨质明显稀疏，干骺端临时钙化带模糊，呈毛刷状，并有杯口变形，骨骺端见软骨球影。
证属脾肾不足，湿浊困遏。
治宜益气补肾，化湿运脾。
以抗佝方加味。
处方：黄芪20、菟丝子20、煅龙骨10克先煎，炒谷麦芽各10克，苍术9克，陈皮5克，鸡内金9克，三十剂。
二诊出汗明显减少，夜啼、惊跳消失，神安纳增，体重7100克，腻苔大部已化，脉有力。Ｘ线检查：长骨骨质密度改善，临时钙化带出现。治法合度，守法再进。原方合用一个月，诸症消失，面现华色，体重达7750克，苔净脉和缓。血生化检查，血磷4.5mg/dl，血钙9mg/dl，碱性磷酸酶25.5u，Ｘ线检查：长骨骨质密度正常，临时钙化带增厚，杯口状逐渐变平，干骺端部分骨质致密。单以抗佝方治疗1个月，以冀巩固。
按语：维生素Ｄ缺乏性佝偻病是小儿常见慢性病之一，属于中医的“五迟”、“五软”范畴。临床表现为多汗、夜惊、烦躁、纳呆、乒乓头、枕秃等。是由先天不足，后天失养，脾肾两虚所致。教授以抗佝法治之。方中重用黄芪、菟丝子，以黄芪健脾益气、固表止汗；菟丝子补肾固精，助脾止泻，共奏脾肾双补，精气血互生之效；龙骨安神收敛；谷芽麦芽消食和中；苍术、陈皮化湿理气。诸药合用，益气补肾，健脾壮骨。
[b]案五、苏琪，女，32个月，1994年7月8日初诊[/b]
患者系足月顺产，出生体重3400克，混合喂养。食欲减退有三个月，噫气，回奶甚，腹部膨胀，频转矢气，大便干硬，隔日一行，奇臭，口渴喜冷饮，寐则多汗。曾服乳酶生，复合维生素Ｂ等，未见奏效。检查患儿形体瘦弱，体重11.5千克，腹部较饱满，扣之成鼓音，舌质红无苔少津，脉细。
此乃胃阴不足与大便燥热之征。给予生津开胃汤加味治之。
处方：生地9克，玄参9克，麦冬9克，香橼9克，佛手6克，香谷芽10克，生大黄后入4克，共七剂。
复诊：药后次日即日行排便一次，质软成条，量多奇臭。二剂服完，腹胀已消，大便日行，口干明显改善，出汗不少，食欲略有好转。
按前法略作加减，去生大黄改用制大黄6克，加神曲9克，生山楂9克。共七剂。
三诊：食欲恢复正常。原方加孩儿参9克，共七剂。
一月后随访，体重增至12．4克。
按语：胃之为腑，体阳而用阴，若喂养不当，乱投高蛋白、高脂肪等食物，易致食滞中阻，浊气填塞，里热积久，消灼津液，糟粕结聚，燥粪结于肠中，此案即为一例。治宜养胃育阴，理气通腑，以生津开胃汤加大黄治疗三剂，腑气通畅，胃气调和，津液复生，食欲增加，诸证消失，强壮成长。
[b]案六、龚平，女，3岁，90年5月20日初诊[/b]
反复感冒咳喘半年，平均每月2～3次，半年前曾因支气管肺炎住院治疗，10天后痊愈出院。就诊时患儿面色少华，多汗肢冷，形体较瘦，食欲欠佳，稍有咳嗽流涕。咽不红，苔薄白，质淡红，脉濡细。此乃卫阳虚损，营卫不和之症。治拟益气固表，调和营卫。拟以桂芪汤加味。
处方：桂枝2克，白芍12克，黄芪15克，甘草3克，生姜1片，红枣10只，麻黄根9克，北秫米9克，炒三仙各9克。共十四帖。
药后患儿出汗明显减少，肢冷逐渐转温，咳嗽流涕消失，食欲稍有好转。再守原方继进半月，患儿面色转华，食欲明显增加，续进原方巩固治疗二个月。
按语：反复呼吸道感染的体弱儿童，大多是由先天禀赋不足或后于失养，或感冒之后，过服解表剂，损伤卫阳，以致表卫气虚，营卫失和所致。授以桂芪汤加味治之，预防小儿反复呼吸道感染疗效显著。桂芪汤源于《伤寒论》桂枝汤，仲景用于治疗外感风寒表虚证，因营卫不和，卫阳不能外固，肌表疏松，营卫不守之自汗出。方中桂枝温经通阳，发表散寒，以解肌表风寒之邪；芍药敛阴和营，且可监制桂枝，不使汗散太过。桂芍相配，一散一收，能和营卫而解表邪。生姜助桂枝发汗以和卫；大枣助芍药以养营。甘草调和诸药。重用黄芪一味补气而固表，对体虚易感冒者尤为合度。先生特别教导，桂芪汤的用量是桂枝2克，白芍12克，其白芍的量比小建中汤的白芍倍桂枝汤，还要大得多，含义是加重了调和营卫的作用。
[b]案七、杨某，女，18个月，94年6月3日初诊[/b]
口腔疼痛三天。患儿于3天前舌尖、口腔内侧粘膜、咽峡部满布疱疹溃疡，疼痛拒食，口角流涎，哭闹不止，大便干燥，小便黄赤，无发热。体检：咽红，舌尖糜腐，口腔内侧粘膜、咽峡部满布疱疹溃疡，溃疡周围红赤，心肺(-)。舌苔薄黄，舌偏红，脉滑数。 诊断：口疮（疱疹性口腔炎）。证属：心脾积热，治拟清热解毒泻火。凉膈散加减。
处方：生大黄4.5克(后入)，黄连2克，黄芩10克，山栀9克，银花9克，连翘9克，薄荷3克(后入)，玄明粉9克(冲)。
二诊：口腔内多处疱疹溃疡已缩小，周围红晕转淡，疼痛大减，稍能进食，流涎亦止，便燥转软，苔薄舌偏红，脉细。原方去玄明粉，再进三剂后口疮已愈。
按语：《素问·玉真要大论》曰：“火气内发,上为口糜。”本例患儿因心脾积热，火熏上蒸，灼伤口舌，故出现口舌糜烂溃疡。治拟清热泻火，佐以通腑，使邪热有通泻之路，故三剂药服后热退，津液得复。宗原方续进清热泻火而痊愈。
[b]案八、金奕，女，8岁，本市人。1993年4月28日初诊。[/b]
患儿一个月前因贫血、胃炎住入上海市儿科医院，骨穿确诊为再障。出院时血检：Ret0.52％，Hb54g/L，RBC1.24万×1012/L，BPC：54×1010/L。目前服大力补15mg/日，精神尚软，纳尚可，大便先干后稀。体检：面颈部有针尖样出血点，柯兴氏面容，舌淡苔薄白，脉细软。诊为气虚出血，治拟益气摄血，佐以凉血。
处方：黄芪15g、生地10g、阿胶9g（烊冲）、当归9g、白术9g、太子参15g、仙灵脾10g、仙鹤草30g、赤芍9g、牛角腮15g、知母9g。7剂。
复诊：未见新鲜出血点，大便调，舌脉如前。续进益气养血止血。处方：黄芪15g、党参10g、当归9g、黄精9g、首乌9g、山茱萸肉9g、酸枣仁9g、龙眼肉6g、荷叶1角、五味子5g。30剂。
三诊：症情较稳定，血象三系均稍有回升。守原方加减续服一年，血检：BPC 8.6×1010/L、Hb 92g/L、RBC 2.9×1012/L。目前已停服配药，间断服中药调补。
按语：朱教授擅长治疗小儿血液系统疾病，对营养性贫血、再障、原发性血小板减少性紫癜等有独到的疗效。朱教授认为，血之于气，是一阴一阳，乃相互依存，相互转化，相互为用。气能生血，血能载气，故临床上血虚与气虚证常常互见。气能摄血，气衰则血失固摄而外溢。《内经》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。朱教授以黄芪配当归、黄精、首乌、党参等益气养血之品治疗气血亏虚证；又崇“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨，以黄芪配伍仙鹤草、阿胶、生地、赤芍、牛角腮等凉血养血、止血之品治疗血证出血疗效满意。
[b]案九、张某，女，3岁。1993年11月9日初诊。[/b]
早产儿，出生体重2kg。双满月后开始频繁作呕，得食即吐。目前呕吐减轻，食欲不佳，汗多，好动不安，体重10kg，身高85cm，Hb13g％，有肋串珠，面色萎黄，发黄稀疏，大便二、三日一行。舌淡红少苔，脉细滑。
证属先天禀赋不足，脾胃虚弱，胃失和降，胃阴亏虚。
治拟生津开胃，降逆止呕。
处方：黄芪15g、生地9g、玄参9g、麦冬9g、香橼9g、香谷芽15g、佛手6g、甘草6g、半夏9g、竹茹5g、生山楂9g。7剂。
药后呕吐止。续服七剂，纳醒便调，面色渐红润。期间呕吐一次。
上方续服半月，告之呕吐已止一旬，纳香，体重增加2市斤。
按语：朱教授治病重在辨证求因。患儿因频繁呕吐而致津液耗损，胃阴亏虚，胃失和降，则气逆上行。如此循环，使病情益重。朱教授治呕重在养胃和降，以养阴生津汤（生地、玄参、麦冬、香橼、香谷芽、佛手、甘草）主之，辅以黄芪益气生津；佐以半夏、竹茹化痰止呕。
[b]案十、李某，女，31个月。1993年6月10日初诊。[/b]
患儿面色苍白，形体消瘦，体重12kg，平日极易感冒，此次稍咳，流涕五天，汗多湿颈，精神不振，纳呆偏食，二便尚调。苔薄白，脉濡细。
此乃肺气不足，卫阳虚损，营卫不和，复感外邪。
治拟补气固表，调和营卫，祛风解表。
处方：黄芪15g、桂枝2g、白芍12g、防风9g、白术9g、杏仁9g、麻黄根9g、香谷芽10g、生姜2片、甘草5g、大枣7枚。7剂
药后咳嗽流涕除，汗出明显减少。宗原方加减续服二月。半年后随访，患儿面色较前红润，体重15.5kg，半年来仅轻度感冒二次。
体会：朱教授认为，肺气虚弱的患儿，不能宣扬卫气输津于皮毛，以致皮毛憔悴枯槁，卫外机能减弱，易受外邪侵入。卫气又司汗孔的开合，卫气虚，腠理疏松不固，则自汗、盗汗。方用桂芪汤加味，是以黄芪补气而走肌表，配伍桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。
[b]案十一、徐杰，男，14个月，本地人。1993年12月14日初诊，腹泻月余。[/b]
患儿病初发热、腹泻，适逢断奶不久，后经中西医治疗热退，唯腹泻不止已月余，大便日行5～10次，完谷不化。患儿面色萎黄，形体消瘦，囟门凹陷，精神倦怠，时有烦燥，纳呆，小便短少。舌质淡白苔白稍腻，脉虚数。证属脾虚下陷，清阳不升。治拟补中益气汤加减治之。
处方：党参9g、黄芪9g、白术炭9g、茯苓9g、煨葛根9g、石榴皮9g、生山楂9g、煨木香6g、炮姜炭6g、升麻6g、炙甘草5g。3剂。
复诊：腹泻减为3～6次/日。续服七剂。诸症改善，大便转为软糊状，每日2～4次。再以原方加减调理，以补脾健运善后而愈。
体会：小儿为“纯阳之体”，“生机蓬勃，发育迅速”，犹如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。患儿断奶期逢外感发病，经治疗热清而脾阳受损。朱教授认为，治小儿疾病必须时时顾及阳气，以升发鼓舞为主。故治拟益气升阳。以黄芪为主药，因黄芪长于升补，非其他补气药可及。辅以健脾助运，温阳收敛之品而奏效。
相关参考
出处：江苏中医1966年第10期18页摘要：[b]⒈伤食发热[/b]辨证：食滞中焦，郁而化热，兼感外邪。治则：消食导滞，通腑泄热，佐以疏散外邪。以小承气汤加减治之：大黄5ｇ芦荟1ｇ枳实9ｇ槟榔9ｇ荆芥
本病属于血虚范畴。主要由于脾胃虚弱，运化失健，气血生化之源不足所致。⒈菠菜猪肝汤补血，治疗贫血。适用于年长儿童。取菠菜100g洗净，猪肝30g洗净，切成片。先将适量的水煮沸，加入菠菜和猪肝，煮沸数分钟
⒈葱乳饮发汗、利尿治疗新生儿鼻塞流涕的风寒感冒。每次用葱白5枚，洗净剖开，加母乳50毫升，放入杯中加盖，隔水蒸熟，去葱后，倒入奶瓶内，喂婴儿饮服，每日2～3次，连服2～3天。⒉姜糖茶解表散寒，治疗风寒
⒈北瓜膏止咳平喘，治疗哮喘和慢性支气管炎。取北瓜1只，约1斤左右，洗净、切碎，加等量饴糖，略加水，放入砂锅内，煮至极烂，置洁净纱布中挤汁，去渣再煮，浓缩后，再加生姜汁十分之一（即50ml瓜汁中加生姜汁
口疮的临床特征为口腔粘膜、舌部出现大小不等的溃疡。可见局部疼痛、拒食、口臭流涎，甚则发热等症。本病由脾胃积热和虚火上炎所致。⒈荸荠清热解毒。取干荸荠数个，烧存性，研末掺患处，1日多次⒉羊乳温润补虚。用
由于小儿形气未充、肌肤柔弱，在气候多变时不能适应，故易为风、寒、热等外邪侵袭。尤其多见于3岁以下的婴幼儿。治疗应以化痰为主。不可过早应用润肺止咳药，如冰糖炖生梨、枇杷膏等，以免肺邪恋。⒈萝卜饴糖饮化痰
⒈荔枝肉每天吃荔枝干10个，连吃1～2个月，秋冬季为宜。⒉鸡、鸭肚肠止遗。取鸡肠或鸭肠一副。内外洗净，焙干研末，加白糖适量拌匀，每日睡前服1.5～1.7副，温开水送下，连服5～7天。⒊盐炒龙虱补肾滋阴