《订正仲景全书金匮要略注》妇人产后病脉证并治第二十一

Posted 2022-07-27 《订正仲景全书金匮要略注》

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《订正仲景全书金匮要略注》妇人产后病脉证并治第二十一

[b]问曰∶新产妇人有三病∶一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰∶新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。[/b]
『注』新产之妇，畏其无汗，若无汗则荣卫不和。而有发热无汗，似乎伤寒表病者，但舌无白苔可辨也。故喜其有汗，而又恐汗出过多，表阳不固，风邪易入，而为项强腰背反张之痉病也。新产之妇，畏血不行，若不行则血瘀于里。而有发热腹痛，似乎伤寒里病者，但以舌无黄苔可辨也。故喜其血下，而又恐血下过多，阴亡失守，虚阳上厥，而为昏冒不省，合目汗出之血晕也。
新产虽喜其出汗，喜其血行，又恐不免过伤阴液，致令胃干肠燥，而有潮热谵语，大便硬难，似乎阳明胃家实者。故仲景于产后首出三病，不只为防未然之病，而更为辨已然之疑也。昏冒而曰郁冒者，谓阴阳虚郁，不相交通而致冒也。
『集注』尤怡曰∶痉，筋病也，血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也，亡阴血虚，阳气遂厥，而阴复郁之，则头眩而目瞀。大便难者，液病也，胃脏津液，渗灌诸阳，亡津液胃燥，则大肠失其润而便难也。三者不同，其为亡血伤津则一也。
[b]产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。[/b]
『注』此承上条互详其义，以明其治也。产妇昏冒，脉微弱者，是气血俱虚应得之诊也。不能食者，是胃气未和应得之侯也。大便反坚者，是肠胃枯干应得之病也。究之郁冒所以然者，由血虚则阴虚，阴虚则阳气上厥而必冒也。冒家欲解，必大汗出者，是阳气郁得以外泄而解也，故产妇喜汗出也。由此推之，血瘀致冒，解必当血下，是阴气郁得以内输而解也。最忌者，但头汗出，则为阴亡下厥，孤阳上出也。大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔身无汗，形气不衰者始可，故病得解，自能食也。若有汗当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜、半，虚则当倍人参，又在临证之变通也。大便坚，七八日更发热，用大承气汤，亦必其人形气俱实，胃强能食者始可也。若气弱液干，因虚致燥，难堪攻下者，则又当内用元明粉以软坚燥，外用诸导法以润广肠，缓缓图之也。
『集注』尤怡曰∶郁冒虽有客邪，而其本则为里虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但头汗出，津液上行不下逮之象。所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津液从之也。厥者必冒，冒家欲解，必大汗出者，阴阳乍离，故厥而冒，及阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗，而此反喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去，阳弱而后与阴相和，所谓损阳而就阴是也。
[b]小柴胡汤[/b]（见呕吐中）
[b]大承气汤[/b]（见痉病中）
[b]产妇腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。[/b]
『注』产后暴然腹中急痛，产后虚寒痛也。主之当归生姜羊肉汤者，补虚散寒止痛也。并治虚劳不足，寒疝腹痛者，亦以其虚而寒也。
『集注』程林曰∶产后血虚有寒，则腹中急痛。《内经》曰∶味浓者为阴。当归、羊肉味浓者也，用以补产后之阴，佐生姜以散腹中之寒，则痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。
魏荔彤曰∶妊娠之痛，胞阻于血寒也。产后腹中痛者，里虚而血寒也。一阻一虚，而治法异矣。
[b]当归生姜羊肉汤方[/b]（见寒疝中）
[b]产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。[/b]
『注』产后腹痛，不烦不满，里虚也；今腹痛，烦满不得卧，里实也。气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛。枳实炒令黑者，盖因产妇气不实也。并主痈脓，亦因血为气凝，久而腐化者也。佐以麦粥，恐伤产妇之胃也。
『集注』尤怡曰∶产后腹痛而至烦满不得卧，知血郁而成热，且下病而碍上也，与虚寒痛不同矣。
[b]枳实芍药散方[/b]
枳实（烧令黑，勿太过）芍药（等分）
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
[b]师曰∶产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。[/b]
『注』产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之。假令服后不愈，此为热灼血干着于脐下而痛，非枳实、芍药之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血汤，攻热下瘀血也。并主经水不通，亦因热灼血干故也。
[b]下瘀血汤方[/b]
大黄（三两）桃仁（二十枚）虫（熬，去足，二十枚）
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
『集注』程林曰∶ 虫主开血闭，大黄主攻瘀血，桃仁主破死血。
[b]产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。[/b]
『按』“热在里结在膀胱也”之八字，当在本条上文恶露不尽之下，未有大承气汤下膀胱血之理，必是传写之讹。“再倍”二字，当是衍文。
『注』无太阳证，无表证也；少腹坚痛，有里证也。因其产后七八日，有蓄血里证，而无太阳表证，则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病，乃产后恶露未尽，热结膀胱之病，当主以下瘀血可也。若不大便，不食、谵语、烦躁、发热，日晡更甚，至夜即愈，此为胃实之病，非恶露不尽之病。以其日晡更甚，至夜即愈，则可知病不在血分而在胃也，故以大承气汤下之。
『集注』李曰∶此一节具两证在内∶一是太阳蓄血证，一是阳明里实证。因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也。少腹坚痛者，以肝藏血，少腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此，此恶露不尽，是为热在里，结在膀胱，此太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁，脉实，谵语者，阳明里实也，再倍发热者，热在里，蒸蒸发于外也。
[b]阳明旺于申、酉、戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食，病在阳而不在阴，故至夜则愈，此阳明腑病也，宜大承气汤以下胃实。[/b]
『按』《伤寒论》曰∶阳明病不能食，攻其热必哕，以胃中虚冷故也。又云∶发热者，尤当先解表，乃可攻之。况在产后，岂可妄议攻下哉？必认证果真，方可用此。
产后风续之，数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。
『注』产后续感风邪，数十日不解，头微痛，恶寒，时热汗出，表未解也，虽有心下闷、干呕之里，但有桂枝证在，可与阳旦汤解表可也。阳旦汤，即桂枝汤加黄芩。阳旦证，即桂枝证也。
『集注』沈明宗曰∶上下三条，乃产后感冒证也。世谓产后气血两虚，不论外感内伤，皆以补虚为主，而仲景拈伤寒中之风伤卫发热，仍以表里阴阳去邪为训。故云∶产后中风，数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，汗出，乃太阳表未解也，但心下闷干呕，是外邪入于胸中之里。太阳表里有邪，谓之阳旦证，故以桂枝汤加黄芩而为阳旦汤。以风邪在表，故用桂枝解肌，邪入胸膈之间，当以清凉解其内热，故加黄芩，正谓不犯其虚，是益其余，不补正而正自补，不驱邪而邪自散，斯为产后感冒入神之妙方也。奈后人不察其理，反谓芍药酸寒，能伐生生之气，桂枝辛热，恐伤其血，弃而不用，以致病剧不解，只因未窥仲景门墙耳！故《千金方》以此加饴糖、当归，为当归建中汤，治产后诸虚或外感病。推仲景之意，尝以此汤加减出入，治产后诸病，屡获神效，故表出之。
尤怡曰∶夫审证用药，不拘日数，表里既分，汗下斯判。上条里热成实，虽产后七八日，与大承气而不伤于峻；此条表不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，非通于权变者，未足语此也。
[b]阳旦汤方[/b]
即桂枝汤内加黄芩（桂枝汤方见下利中）
[b]产后中风，发热面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。[/b]
『按』“产后中风”之下，当有“病痉者”之三字，始与方合。若无此三字，则人参、附子施之于中风发热可乎？而又以竹叶命名者，何所谓也？且方内有“颈项强用大附子”之文，本篇有证无方，则可知必有脱简。
『注』产后汗多，表虚而中风邪病痉者，主之竹叶汤，发散太阳、阳明两经风邪。用竹叶为君者，以发热，面正赤，有热也；用人参为臣者，以产后而喘，不足也；颈项强急，风邪之甚，故佐附子；呕者气逆，故加半夏也。
『集注』程林曰∶产后血虚多汗出，喜中风，故令病痉，今证中未至背反张，而发热面赤头痛，亦风痉之渐也。
[b]竹叶汤方[/b]
竹叶（一把）葛根（三两）防风（一两）桔梗桂枝人参甘草（各一两）附子（炮，一枚）大枣（十五枚）生姜（三两）
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，前药扬去沫。呕者，加大半夏半升洗。
[b]妇人乳中虚，烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。[/b]
『按』此条文义，证药未详。
[b]竹皮大丸方[/b]
生竹茹（二分）石膏（二分）桂枝（一分）甘草（七分）白薇（一分）
上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日二夜二服。有热者，倍白薇。喘者，加柏实一分。
『集解』《济阴纲目》云∶中虚不可用石膏，烦乱不可用桂枝，此方以甘草七分，配众药六分，又以枣肉为丸，仍以一丸饮下，可想其立方之微，用药之难，审虚实之不易也。仍饮服者，尤虑夫虚虚之祸耳！用是方者，亦当深省。
[b]产后下利及虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。[/b]
『按』此条文义、证药不合，不释。
[b]白头翁加甘草阿胶汤方[/b]
白头翁甘草阿胶（各二两）秦皮黄连柏皮（各三两）
上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。

《订正仲景全书金匮要略注》 妇人产后病脉证并治第二十一

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《订正仲景全书金匮要略注》妇人产后病脉证并治第二十一

《订正仲景全书金匮要略注》妇人产后病脉证并治第二十一