医学百科 2型糖尿病不等同于消渴

Posted 2022-07-26 糖尿病

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医学百科 2型糖尿病不等同于消渴

自西医糖尿病概念引进至今，中医关于糖尿病的认识与研究，尤其是糖尿病的主体——2型糖尿病，无论在临床或实验方面，已是硕果累累并且逐步深入。然而，在疾病的归属上，绝大多数临床医生却始终把糖尿病等同于古代消渴病，始终按照消渴病理论辨治糖尿病。新药研发的近半个世纪，基本上是以传统消渴理论为指导，开发了近百种治疗消渴的中成药，但绝大多数并没有明确的降糖疗效，以至中医界自身也普遍认为中医不能独立降糖，只能辅助降糖。实际上，2型糖尿病与消渴是不完全等同的，二者在临床特征、诊断方法、病程阶段、病机治法等方面存在较大差异，不能够简单地划等号。
临床表现不同
「三多一少」（多食、多饮、多尿、消瘦）是消渴的典型临床症状，是消渴的主症，而现代2型糖尿病大多数并不表现典型的「三多一少」症状。我们曾对 5465例社区人群进行流行病学调查，共筛查出1028例糖尿病患者，其中仅13%具有典型「三多一少」症状，无典型症状者多达898例，占 87%；1028例糖尿病，肥胖者727例，占72．7%，非肥胖者仅占27．3%。肥胖2型糖尿病已成为2型糖尿病的主体人群，三多一少已不再是2型糖尿病的特征表现，在临床表现上，现代2型糖尿病较古代消渴已发生了很大改变。
诊断方法不同
在古代理化检测手段匮乏的情况下，症状诊断成为唯一的诊断方法。古人观察到消渴病人会出现多食、多饮、多尿、消瘦症状，因此命名为消渴，并且只有当病人出现典型的「三多一少」症状时，才被诊断为消渴。2型糖尿病的诊断则是依据血糖检测结果，当血糖达到一定值时即可诊断为糖尿病，症状诊断并不是主要标准，并且达到诊断标准时的血糖水平往往不会引起的典型的三多症状。西医权威专家杨文英教授明确指出「血糖高到一定程度才有三多典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病病人中出现」。可以说，诊疗手段的进步使现代2型糖尿病的发现与诊断较古代消渴大大提前了，这也是导致二者在临床表现上存在差异的主要原因。
消渴只是2型糖尿病一个自然病理阶段
任何疾病的自然发展都是一个完整的时空过程，并且对于慢性疾病，在没有干预的情况下，由于正邪的斗争，正气的耗损，疾病的发展必然经历由实到虚的发展过程。糖尿病是一个完整的疾病，在病程上分为早期、中期以及晚期并发症期，早期以实证为主，至中期逐渐发展为虚实相兼，至晚期则演变为以虚证为主。这种发展变化过程也符合现代医学所认识的糖尿病自然病理过程是由胰岛素抵抗发展为抵抗与胰岛细胞受损共存，到最终的胰岛细胞衰竭。因此，我们根据糖尿病的临床特点将其自然历程总结为郁、热、虚、损四个由实至虚、逐渐演变的阶段。而古人所论消渴以虚证为主，无论阴虚、气虚，亦或阳虚，消渴理论始终以虚为本，并不符合一个完整疾病的自然发展过程。事实上，古人观察到的消渴仅是血糖升高到一定程度引起临床症状的病程阶段，在糖尿病早期血糖升高水平不足以引起「三多一少」症状的阶段，古人由于缺乏诊察手段因而无从认知早期发展过程；而在糖尿病晚期并发症阶段，由于并发症症状表现与其他疾病相似，又往往将并发症归于其他疾病范畴。因此，古代消渴只是2型糖尿病发展到一定程度的一个自然病理阶段，不能概括2型糖尿病全部过程。
核心病机不同
肥胖2型糖尿病是消渴之前的阶段，其发展演变经历了由肥胖到肥胖型糖尿病最终到消渴的过程，这个过程与《素问·奇病论》「脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴」描述的脾瘅发展演变极为相似，即以过食肥甘为始动病因，以肥胖为特征和基石，最终转变为消渴。脾瘅是消渴之前的阶段，肥胖2型糖尿病实际归属于脾瘅范畴。脾瘅阶段是以中满内热为核心病机，我们曾对1028例社区糖尿病人群及2518例肥胖2型糖尿病进行中医证型分布调查研究，证实中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机，肝胃郁热证、胃肠实热证、痰热互结证是其主要表现形式，完全不同于消渴阶段的阴虚燥热病机及气阴两虚证候。
主要治法不同
肥胖2型糖尿病与消渴的核心病机及主要证候表现不同决定了二者的主要治法不同。对于以阴虚燥热为本的消渴，滋阴清热是其主要治法；而对于以中满内热为核心，以肥胖为特征的肥胖2型糖尿病，开郁清热法则是其主要治法。我们针对中满内热的两个主要证候表现——肝胃郁热证和胃肠实热证开展了两项单纯中药与安慰剂及一线降糖西药对照的前瞻性、多中心、随机对照临床试验，肯定了开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病的临床疗效，并最终确证了单纯中药的独立降糖作用。因此说，肥胖2型糖尿病与消渴的主要治法不同，传统的滋阴清热法不适合现代肥胖2型糖尿病的治疗。
通过以上几方面的比较，我们可以明确，2型糖尿病与消渴是不完全等同的。糖尿病是独立的疾病，是一个完整的动态发展过程，而消渴仅是这个过程中一个相对静止的阶段，在没有治疗措施干预的情况下，2型糖尿病的发展可能要经历消渴阶段。实际上，就消渴而言，古人已积累了丰富的诊治经验，消渴理论体系用于指导糖尿病消渴阶段的临床治疗依然行之有效，但对于消渴之前的脾瘅阶段，也就是肥胖2型糖尿病，古人因无从认知，故对其论治亦相对较少。
由于对消渴与2型糖尿病的认知存在偏差与混淆，绝大多数临床医师始终以消渴理论指导2型糖尿病的全程治疗，而这种治疗上的错位与偏差必然难收佳效。因此，对于2型糖尿病的中医治疗，我们应纠正认识误区，在尊重临床客观事实基础上，不断探索与实践，唯有在正确的理论体系指导下，才可能实现临床疗效的重大突破。