医学百科 理中丸是太阴病的主方吗
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医学百科 理中丸是太阴病的主方吗
理中丸是太阴病的主方，这几乎是历代伤寒学者的共识，是不可能有疑问的。但，理中丸方出自《伤寒论》中的霍乱病篇，太阴病篇并没有提到理中丸。为什么？这似乎也不成为问题，《伤寒论》存在条文的错简、脱失，现在的《伤寒论》是经后人整理而成。
那么，至少理中丸出现于霍乱病篇而不出现于太阴病篇是整理者的意思。
我们只所以能读到《伤寒论》，离不开「先圣」的创作和「后贤」的传承。「先圣」的创作固然伟大，「后贤」的传承也同样充满智慧。
如果某一位「后贤」有意把理中丸置于霍乱病篇，也就意味着在他的认识中理中丸不是太阴病的主方。当然，这一认识自有他的理由。这一理由该是什么呢？
从「虚寒」病机看，理中丸似乎当为太阴病主方
《伤寒论》第273条：「太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……」第277条：「自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。」
从这两个条文中，我们可以读出：太阴病是以腹满、腹泻、腹痛、呕吐、纳差、口不渴等为主症的一类病变，其主要病机为里有寒邪，治疗当用温法，主方可选用「四逆辈」。
从八纲解读六经，太阴病当属病位在里、病性属虚属寒之阴证。
以脏腑经络解读六经，太阴病当属脾虚寒湿证。
无论是里虚寒证，还是脾虚寒湿证，似乎都可以选用理中丸作为主方。自然，理中丸也就成为「四逆辈」的主要代表方剂。《医宗金鉴》指出：「四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。」《阴证略例》「海藏老人内伤三阴例」中，太阴病的主方是理中丸。
这样解读，似乎顺理成章。何况理中丸治疗腹痛、吐泻类病变也往往收效快捷。理中丸作为太阴病主方当无疑义。
从「寒属邪实」看，理中丸作为太阴病主方不完全恰当
但我们仔细品读277条中的「寒」字和「温」字，可能会让我们有另一种认识。
《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法。也许有学者会认为这里的寒是指虚寒，温是指温补。理中丸正是治疗虚寒证，体现温补法。
仔细思考：这里的「寒」，究竟属虚还是属实？
对这一问题的回答，必然总是众口一词：「太阴虚寒，自然是属虚的。」通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。
邪有虚、实之分吗？如果确有虚寒之邪，中药中哪一味药物可以治疗虚寒？
《素问·通评虚实论篇》：「黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。」这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在，但邪气本身是属实的。
那么，我们通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药。
这样分析下来，太阴病中的「寒」当属邪实，「温」当属祛邪之法。也就是说，认识和治疗太阴病的关键之处在于寒邪和祛寒。而理中丸所体现的治法为温补，作为太阴病主方是不完全恰当的。
理中丸可以治疗太阴病，这是毫无疑义的。这里只是强调把理中丸作为治疗太阴病的主方是片面的。
如此认识的临床意义在于：我们在治疗太阴病时，应该注意，早用和过用补药有留邪之弊。
实际上，张仲景在构建六经病证治时，始终着眼于邪气，始终以祛邪为治疗着眼点，太阴病也不例外。
《景岳全书》中，张景岳有一篇专论：「伤寒无补法辨」。文中写道：「伤寒一证，惟元气虚者为最重，虚而不补，何以挽回？奈何近代医流，咸谓伤寒无补法。此一言者，古无是说，而今之庸辈，动以为言，遂致老幼相传，确然深信，其为害也，不可胜纪。」
景岳纠偏，自有其必要。但「伤寒无补法」一说的提出，自也非空穴来风，也是众多医家基于临床实践而提出。否则不至于「老幼相传，确然深信」。伤寒治法确以祛邪为要，留邪为弊。所以把理中丸作为太阴病主方也是不完全恰当的。
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