医学百科 惟慧者之心悟之
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医学百科 惟慧者之心悟之
什么是表证?关于表证的表现,历代中医书中讲了很多,最经典的当推《伤寒论》中的第1条:「太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。」表证的典型脉象是脉浮,特征性的症状是恶寒(头项强痛是太阳病的特征性症状),也就是说,见到脉浮和恶寒即可初步判断为表证。但是,表证并不全部表现为脉浮和恶寒,见不到脉浮、恶寒并不意味着一定不是表证。正像俗语所说的「有一分恶寒,便有一分表证」,这句话通常是符合临床的,但倒过来说「有一分表证,便有一分恶寒」就不正确了。清代医家程国彭在《医学心悟》中说:「一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以别之。若发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也。假如潮热恶寒,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。」但如此论述也仅为「常」,临证每每遇到的是「变」。如表证也可潮热,里证也可发热;表证也可腹痛,里证也可头痛;表证也可口燥,里证也可鼻塞等等。用中医阴阳思维来看待,表证所能出现的表现,里证也可以出现;反之,里证可以出现的症状,表证也可以出现。
难怪明代医家张景岳在《景岳全书》中谈了三阳表证之后说:「呜呼!意有在而言难尽也。惟慧者之心悟之。」
金元医家张子和在《儒门事亲》中说:「凡在表者皆可汗」。进一步指出:「风寒暑湿之气,入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如发汗。圣人之刺热五十九刺,为无药而设也。皆所以开玄府而逐邪气,与汗同。然不若以药发之,使一毛一窍,无不启发之为速也。」但文中并没有明白写出邪「在表者」的表现,只是例举了数则临床案例,有病破伤风牙关紧急、角弓反张者,有病小儿惊风搐溺、涎潮热郁者,有病狂证登高而歌、弃衣而走者,有病酒客头痛、发热恶寒者,有病风寒湿痺腰脚沉重者,等等,表现不一而足,但治疗都是通过汗出而愈。从「审证求因」的角度来讲,是否可以这样认为:可汗之证即为表证。但是这里有一个重要的问题是:在治疗前,如何能判断这个病证是可以汗出而解的呢?
张子和还写道:「设若飧泄不止,日夜无度,完谷下出,发汗可也。」此飧泄为「可汗之证」,为「邪在表者」。用中医的阴阳思维思考,一切研究对象皆可分阴阳,阴阳中又复有阴阳,阴阳可以「数之可十,推之可百,数之可千,推之可万」。那么,表里何尝不是如此?人身有人身之表里,脏腑有脏腑之表里,官窍有官窍之表里。皮肤为表,但表绝非只是皮肤。正如金元医家刘河间在《素问玄机原病式》中所说:「然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也……一名玄府者,谓玄微府者,无物不有。人之藏府皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃其出入升降之道路门户也。」这样说来,表证之内涵确实难以言尽。
我们熟悉的桂枝汤方,通常认为治表可调营卫,治里可调脾胃。实际上,我们可以把桂枝汤解读为调和营卫之方。体表有体表之营卫不和,脏腑有脏腑之营卫不和,调脾胃实则调脾胃之营卫不和,只不过营卫不和出现在体表和出现在脏腑的表现不同而已。
那么,该如何准确地描述桂枝汤证呢?值得我们中医证候研究者深思。
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