医学百科 SARS病例中医会诊纪要

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编者按:控制肺部渗出、减轻脏器损害和撤减激素,是目前SARS治疗中的共性和关键问题,也恰是中医药治疗的切入点和优势所在。本例SARS患者,正值渗出--吸收期,病情比较典型,同样面临着以上问题。天津中医治疗SARS指挥部组织专家们进行了会诊,对病情进行了认真分析,提出了治疗意见,现特刊出病例会诊纪要,以供读者商讨。
一、病例摘要
一女护士,40岁。进入SARS病房工作后,于2003年5月13日出现发热,伴头疼、全身肌肉酸疼、乏力,无明显胸闷等。在发热门诊观察治疗2天效果不明显,经专家组诊为疑似SARS,5月15日住入SARS定点医院。
现为患者住院第13天,迭经抗病毒(利巴韦林0.5g,每天2次)、抗生素(利福星0.2g,每天2次)、激素(甲强龙120mg/天)、丙种球蛋白及服用中药四号方(千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤)等治疗后,病情稳定。体温:36.5℃(已连续4天低于37℃),脉搏:87次/分,呼吸:20次/分,血压:110/70mmHg,SpO2:96%。5月25日实验室检查结果:血常规:WBC:5.53×109/L,N:71.5%,L:21%,PLT:428×109/L,HB:117g/L;生化全项:谷丙转氨酶(GPT):191.8U/L,谷草转氨酶(GOT):64.6U/L,γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT):356U/L,碱性磷酸酶(ALP):223U/L,白蛋白(Alb):22.93U/L,心肌酶、电解质等均正常;血气分析:PH:7.46,PaCO2:37.5mmHg,PaO2:271.8mmHg;X-rag:左肺片状阴影有所吸收,右肺中叶阴影略有进展。刻下:精神倦怠,自觉憋气改善,但活动后仍气促。纳寐尚可,偶有胃胀满感。喜热饮,大便不爽,日1次,小便调。舌淡红胖大有齿痕,苔厚黄腻,根部尤甚。
根据本病的临床特点,第15天为SARS治疗的关键时期,且目前胸片有所变化,为求进一步治疗,组织了中医专家会诊。
二、病例讨论
马融主任(一线主管医师,天津中医学院第一附属医院儿科):
患者5月13日开始发热,左肺出现小片状阴影,始用甘露消毒丹合藿香正气散后热势稍减。用激素后已连续4天体温正常,目前的关键在于逐步撤减激素,同时防止肺部渗出加剧,造成病情反复。考虑体质较弱,已用冬虫夏草10g,西洋参15g,黄芪10g,水煎服,用后喘憋症状明显改善,精神也有好转,食欲增强。我们认为可继续使用,以扶正益气,增加免疫力。
刘贵颖主任(天津中医学院第一附属医院呼吸科):
目前,防护措施使临床观察受到一定约束,加上长期使用西药(大剂量激素、抗病毒药),使表现出的症状难以反映病情,造成了一些假象,使中医辨证较为困难。所以我认为本病按病理分期治疗比辨证治疗有意义,这样做的好处是排除了西药造成的假象。我将其分为3期:高热期:中毒明显,以清热解毒、宣透、化湿为法;渗出期:应宣肺解热,活血,祛湿化痰;恢复期:可见憋气,动则喘,中医认为是久病入络,痰浊、瘀血阻塞肺络而致虚,单纯按虚喘治疗欠妥。
患者体质欠强,用药应结合考虑,不可用太重的药。4号方中的三棱、莪术就不太合适,另外患者憋气、动则气促,属久病入络,痰瘀热毒互结,正处于炎性渗出与纤维化开始的阶段,改用丹参、郁金、地龙、丝瓜络、桃仁、橘络之类,则更能通肺之小络、改善肺循环。
卢绍强教授(天津中医学院第一附属医院急诊科):
一、根据患者目前情况(呼吸次数<30次/分。吸氧3-5L时,血氧饱和度>93%。肺部无明显纤维化改变等),应属SARS轻型偏重。但另一方面,在病程中WBC曾急剧下降,淋巴细胞1×109/L,所以病情并不简单。
二、对于本病激素的用法,目前意见并不统一。激素多用可致二重感染,同时降低免疫功能。如CD4、CD8均降低,但又不宜骤撤。建议以CD4、CD8作为激素减量的指标:如CD4值尚可,激素可不骤减。CD4值极低则可考虑激素快速减量。一般讲,减量宜缓,一开始就减1/3量,减量速度有些过快,该患者现用量120mg,最多减20mg,待稳定后再减,以防止肺纤维化的出现。
三、患者吸5L氧时,SaO2为99%,进食时血氧饱和度为93%,均在正常范围。宜降低给氧量。给5L氧已无必要,3L即可。(马融主任:现已减到3L)。且呼吸机氧分压不要>150mmHg。若血气分析:中心血氧饱和度—手指血氧饱和度>5(饱和度间隙),才考虑出现末梢循环衰竭之可能,再增加氧分压。
四、现患者血白蛋白22.93g/L,偏低较重。因感染大量消耗白蛋白,所以白蛋白是抗感染之必需,感染危象指征之一即白蛋白降低。同时白蛋白偏低也不利于抑制肺纤维化。故必须给予白蛋白,剂量为20g/d,使外周血白蛋白升至30~35g/L。患者目前总蛋白76.17g/L,白蛋白22.93g/L,球蛋白52.24g/L,白/球比值严重倒置,已具备肺纤维化的物质基础,出现肺纤维化的苗头,故必须停用丙种球蛋白。利巴韦林细胞毒性强,有害无益,应该停止,而抗病毒中药有优势。
五、个人认为对于SARS,早期诊断应十分重视胸片的进展,而到后期则不应单单只看胸片,还需要更多的结合临床,综合进行分析。至于其病理则为SARS病毒感染导致免疫功能降低所致,中西医结合疗效较好。中医治疗早期可清热解毒,后期宜活血化瘀,因这两类中药均具有增强免疫功能、抗凝、扩冠、解毒等功效。
牛元起教授(天津中医学院第一附属医院内科):
我认为中医治疗的实质就是要恢复被打乱的物质信息网络。具体的说,就是针对机体状态,而非针对致病源。无论清热解毒药、活血化瘀药、涤痰散结药、益气补血药,均可提高人体免疫力,间接起到抗病毒作用,但不能认为中药是对病毒本身有效。中医治疗向来是整体治疗,所以SARS的治疗不应局限在肺毒范畴内,中医历来不是头痛医头,脚痛医脚。
SARS主症为呼吸不利,病位在肺。金实壅塞亦致喘,治疗当以泻肺为主,虽干咳无痰,但实际上痰位较深,难以排出,肺部X片示「白肺」也说明其内有痰浊。但泻肺不是单纯治肺。我意以须通畅中焦,而利上焦为治。因中焦为升降枢机,而肺与大肠相表里,肺气壅实,腑气不通。故治疗可考虑从泻中焦入手,帮助肺气宣发肃降,使邪从下出。
现用之千金苇茎合葶苈大枣泻肺汤,主要作用于肺经营分,其主要作用在于排脓。目前上排有困难,故应让邪从中焦、下焦而出,治当从泻中焦开始,藿朴夏苓汤、甘露消毒丹均针对湿热蕴郁不重之证。壅实重则应利气。患者舌苔厚腻为湿热壅滞,清热利湿、分消走泻、苦辛通降治之则力量不足,故应采用通下之法,方用枳实导滞丸加减(葶苈子15g,枳壳30g,大腹皮30g,生大黄6g,芦根20g,连翘15g,杏仁15g,石苇15g等),以通代化,使郁热随下而去。大便通,舌苔好转,胃脘满胀改善后,去生大黄,枳壳减半即可。
现胃肠功能尚差,建议控制饮食,避免膏粱厚味,尤其高热量营养的饮食,以免加重胃肠负荷,也防食复。可通过其他途径,如静滴生脉饮等,增加营养,以保持胃肠道低负荷状态。
张大宁教授(天津中医药研究院院长):
目前病情,中焦的症状比重很大。如胃胀满、纳少、喜热饮、大便少、苔黄腻等,均属中焦湿邪壅滞,治时确应兼顾。但肺为主要病位,患者既有肺实(肺部渗出,纤维化倾向),故治当泻肺,如用葶苈子、桑白皮等;同时又有肺虚(动则气促),故治宜攻补兼施。我认为补肺气最好的药是冬虫夏草,同意前面马教授的观点。
魏玉琦教授(天津中医学院原温病教研室主任):
患者现已接近进入肺纤维化期。热病初期多为无形邪热之患,发展到一定阶段(极期)就有可能由无形病理转化为有形病变。SARS病位在肺,其病机从中医角度认识多视为火郁蕴毒,敛液成痰,可出现结胸之证。至此已不可单纯清解透热外出。治疗除清热解毒以外,应辅以散结之法,处方小陷胸汤加枳实,上中二焦合治,在渗出期结合此方较为适宜。此外,患者邪毒深入营血,应凉血解毒,原方中三棱、莪术系破血化瘀之品,用之欠妥,似改为赤芍、牡丹皮等,即选半个犀角地黄汤之义。而肺纤维化初期,白芥子祛痰、化湿,可减少渗出,延缓肺纤维化,原方白芥子10g量小,应将量加大至30g为宜;芦根、茅根治疗热病即可透邪又可生津,亦可加量至30g。同意牛教授的观点,饮食调养是热病康复的重要环节,应防止热复,饮食宜清淡。
温病理应禁补,患者舌苔厚腻与服用黄芪、西洋参是否有关?建议是否停用黄芪、西洋参为善,防其有碍透邪。但可单用冬虫夏草,气阴双补,增强免疫力。以上所言,仅供参考。
黄文政教授(天津中医学院第一附属医院肾科):
应以治疗SARS本病为主,其他脏器的损伤是可逆的,不能本末倒置。同时也要照顾到其他基础病,不能治一经损一经。根据中医辨证,患者为湿邪困脾,以湿为主,如纳呆、腹胀满,喜热饮、大便不爽,苔厚腻等。肺虚为表面现象,实质为湿浊、痰浊阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的观点,治当调理中焦,化湿祛浊为主,不宜过补。用药应根据病人的具体情况而定,千金苇茎方通肺络,桑白皮泻肺气,葶苈子泻肺水,可用。需增加涤痰散结泻饮之品,可用川椒目,其为泻肺祛痰饮之佳品。祛顽痰白芥子、皂角也可考虑。口服补药可加重中满,应当停用。同时也不能过泻,应掌握好剂量。可静滴生脉饮加西医支持疗法补其正气不足。
张洪义教授(天津中医学院中医系):
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