医学百科 中医分期辨治原发性甲减
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医学百科 中医分期辨治原发性甲减
甲状腺功能减退症简称甲减，是较常见的内分泌疾病之一。其中原发性甲减多见，约占甲减的96%，是由甲状腺本身的病变引起的。本病在各年龄段均可发生，以女性居多。及时的甲状腺激素替代治疗能改善甲减症状，恢复甲状腺功能。然而激素替代疗法存在如下不足：长期不适当服用L-T4治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进症。研究显示亚临床甲亢可导致60岁以上患者心房纤颤发生的危险性增加3倍，而心房纤颤可导致动脉栓塞的危险性增加，同样也可导致骨密度显著下降。相当一部分病人，尤其是老年人及有冠心病病人对替代治疗耐受性较差，常诱发心肌缺氧，导致心绞痛，甚至心梗、心衰，妨碍甲状腺功能的达标。即使替代成功，甲减致心肌、肾脏、大脑等重要脏器的损伤也很难恢复。原发性甲减多属于中医「虚劳」、「水肿」、「溢饮」等范畴，临床以脾肾阳虚型为多见。然而，近年来随着发病率的提高，本病越来越引起临床医生的重视，许多甲减患者被早期发现，笔者根据文献和个人临证经验，认为单纯以「脾肾阳虚」不足以概括本病的病机，并提出本病当分初期肝郁、中期脾虚、后期「肾虚」三期辨证论治。
初期：肝郁及脾
原发性甲减初期阶段，临床症状往往不典型，常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者，常表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满，或见瘿瘤，或有月经量少、痛经，或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，常常伴有轻度体重增加，大便秘结，舌淡苔白，脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史，其病因多为情志不遂，郁怒伤肝，或生活工作压力过大，思虑过度，或脑力劳动太过，劳倦所伤，与巢元方《诸病源候论·气病诸侯》「结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内」的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断，但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。
此期辨证要点为：情志抑郁，善太息，或见瘿瘤；兼见面色不华或虚浮，眼睑浮肿，肢体倦怠。舌淡苔白，脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主，此期临床症状较轻，可以单纯应用中药治疗，而且尚无记忆力、智力等的改变，临床用药越早越好。方药：逍遥散加减。脾虚明显者，可合用参苓白术散加减；兼见胸胁胀痛者，可加用合欢、郁金；兼有颈前肿大者，可加陈皮、夏枯草、牡蛎等。肝气郁结是情志病，除用药物治疗外，还应注重精神上的调适。
中期：脾气虚弱，气血不足
饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏，导致脾虚不运，化生乏源，但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主，如《灵枢·本神》云：「脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱」，或思虑太过，劳神过度而「劳则气耗」，损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等，也可致脾气虚衰。
脾居中属土，具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能，为后天之本，在维持人体生命活动中起重要作用。「内伤脾胃，百病由生」，此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温，肢体浮肿多见于眼睑及胫前，或体重增加，腹胀纳差，面色少华或萎黄，或口唇爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘结，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血，血虚脉道不充兼见血瘀证的表现，若脾虚水湿不化，聚而生痰，痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药：补中益气汤加味。如心血不足偏重者，加远志、熟地、茯神、龙眼肉；气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变，临床根据患者具体情况配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如贝母、陈皮；祛湿，如苍术、泽泻、薏苡仁；消瘿，如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。
后期：脾肾阳虚衰，水湿内停
这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。「五脏之伤，穷必及肾」，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。
原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳「善补阳者，必于阴中求阳」之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。
典型病例
李某某，女，28岁，以乏力、眼睑浮肿半年余为主诉于2005年8月25日初诊。半年前无明显原因自觉全身倦怠乏力，眼睑浮肿，于外院查甲功三项及甲状腺抗体：FT3为1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4为5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲状腺彩超示：甲状腺回声粗糙，彩色血流减少。刻诊：乏力，畏寒，咽干，纳差，大便干。查：面色无华，双眼睑肿胀，睑结膜色淡，口唇色淡，甲状腺无肿大。心率：62次/分，律齐，心音低钝，双下肢无水肿，舌质淡红，舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉细无力。中医诊断：虚劳（脾气不足，气血两亏证）；西医诊断：自身免疫性甲状腺炎（甲减期）。予补益气血、升举清阳之中药，处方：太子参30克，白术15克，黄芪50克，当归15克，升麻5克，柴胡5克，肉苁蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1剂，水煎早晚各1次饭后服。同时配合优甲乐50微克日1次口服。
1周后，患者诉上述症状有缓解，排便正常，上方去肉苁蓉，余不变。再服2周后，患者诉仍感周身乏力，下肢怕冷，其他症状明显缓解，舌暗苔白，舌体胖大，齿痕未消失，脉沉细。化验甲功及抗体：FT3为4.25pmol/L，FT4为12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。将上方黄芪加至85克，加入菟丝子20克。3周后畏寒肢冷症状基本消失，乏力感不明显，化验甲功三项及TGAb均正常。追踪半年，症状未复发。
相关参考
肾病综合征是由多种原因引起的以浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高血脂症为特征的临床证候群有原发与继发之分是小儿时期泌尿系常见病，属中医学「水肿」、「虚劳」范畴。基本病机为本虚标实，多为脾肾两虚，复感湿热
三叉神经痛属中医「头痛」、「头风」、「偏头痛」等范畴。临床对症治疗，效果显著。风寒阻经型：症见阵发性面颊乃额头抽掣疼痛，遇风寒加重，常牵及牙痛，苔薄白，脉浮弦。治宜祛风散寒，通络止痛。方药：川芎10克
百日咳，又称鸡咳、鸬兹咳。是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样吸气吼声为特征。病程可长达2～3月，故名百日咳。笔者认为，本病可分为以下3型辨治。风邪袭表型
埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性出血性传染病，死亡率高。在中医学中也有不少类似病毒性出血热的记载，清代温病学家余师愚的《疫诊一得》所述病症如「头痛如劈」，「遍体发炎」，「骨节烦痛、腰如被杖」，
发作期分冷哮、热哮 冷哮：症见呼吸困难，喉中哮声阵阵，痰白黏或稀薄多沫，不能躺卧，胸膈窒息，面色青白或晦暗，口不渴或渴喜热饮；或伴发热畏寒，无汗头痛，咳嗽喉痒，鼻流清涕等；舌淡苔白，脉浮紧。
哮证是一种以突然发作、呼吸困难、面色苍白、喉间发出哮鸣音为特征的呼吸道疾病。哮鸣音为随呼吸动作而发出的异常响声，如鼾声、吹哨声、气流声或拉锯声等。本证以冬季多发，多起于儿童时期，可因气候变化、感冒发作
手法治疗损伤，在我国隋代已很盛行，已有医家主治「折跌」损伤，唐代著名医家孙思邈曾用手法治疗「失欠颊车」，即下颌关节脱位，至今仍在应用。唐代会昌年间（846）蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，是一部伤科专
中风是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痺阻或血溢脑脉之外，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，
发为血之余，头为诸阳之会，阳气上达，阴血上奉，则发荣色润，反之会失养而脱。辨证首分虚实，笔者分五型治疗，效果良好。 中医辨治脱发 气血双虚：症见头发渐脱，伴头晕目眩，心悸气短，耳鸣腰酸，倦怠乏
早泄是指性交时阴茎插入阴道后不久（不足2分钟）即出现射精。精之藏泄，虽受制于肾，但与心、肝关系密切。临床上常分四型辨治：肾气虚弱精关不固临床表现为早泄，性欲减退，腰膝酸软，面色晦暗，或见小便频数，舌质