医学百科 寒温统一应病证结合，分层诊治
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医学百科 寒温统一应病证结合，分层诊治
「寒温统一」的呼声，可以说已经有很长的时间了，但是统一的方案不够理想。有的主张以六经辨证为基础，因为「仲景伤寒为百病立法」；也有的主张以卫气营血辨证为基础，因为「温病继承和发展了伤寒学术」；也有的为了调和气氛，主张用八纲辨证进行统一，因为「八纲辨证是一切辨证的纲领」。几十年来争论不断，很难达成共识，因此成效不大。「寒温」应统一于热病
邓铁涛先生于1989年，在《新中医》第3期，发表了《伤寒与温病》一文，他说：「温病学说是仲景学说的发展，大大补充了仲景的《伤寒论》，两者合起来才成为比较完整的外感热病学说，分开则均有所偏，各有所不足。为了证明这一论点，有必要看看前人对伤寒的定义以及《伤寒论》是如何从《素问·热论》中发展来的。」在后来的表述里，他概括为「把伤寒与温病逐渐融合为热病」的战略构想，也就是走出伤寒与温病「以谁为主」进行统一的争论，走向一个更高的层面。「热病」是《内经》对于传染病的概括，从理论原创的角度看具有权威性，而且，发热既是患者的主观感觉，也是医生的客观证据，很容易与病人说清楚，也方便与世界科技界进行交流。因此，热病是寒温统一的一个比较理想的名称。
疾病分层诊治是中医特色
一般说来，现代医学要求每个疾病名称的确立，都对应着一个具体的病变，不应该是一个不断变化的「相对名称」。但是，中医历史上就是把病分层次诊断的。因为中医外感病的疾病名称，对应的是一个阶段，而不是一个具体的证候。病是阶段，证是点。阶段之中还可以有次一级的小阶段，因此，病名之下还可以再划分次一级的病。
《难经》五十八难，明确指出了「伤寒有五」，将热病、中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内。这就使广义伤寒作为一个高层次的病名，可以统领五个下一级病名。这样做的优点，既体现出《难经》「审因论治」的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时，尽可能反映不同外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年，此后外感热病学说日渐丰富，寒温论争此起彼伏。论争之中，使中医外感热病的辨证体系、治疗法则、处方用药逐渐丰富起来。
张仲景《伤寒论》也是分层诊治的，他在伤寒病的名称之下，还分太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。体现出的特点也是「病是阶段，证是点」。每个六经病下，再分证处方，进行治疗。
叶天士卫气营血辨证，划分的是阶段，而不是点。温病是一个总名称，此下再分卫分病、气分病、营分病、血分病。即使是卫分病，也要根据病因病机，再立法处方，分别使用银翘散、桑菊饮、荆防败毒散、香薷饮、清燥救肺汤、藿香正气散等进行治疗，以便与病证紧密契合，取得理想的效果。卫分病治疗的总法则是解表散邪，叶天士称之为「在卫汗之可也」，汗法是一个法则，可以细化为不同的病证类型。气分病所包括的证候类型也很多，白虎汤证、承气汤证、黄连解毒汤证、泻心汤证等，也就是说温病气分阶段所能容纳的证候类型、方药非常多。营分、血分也不是各有一个证，可以根据具体病情，使用不同类型的方药。
吴鞠通的三焦辨证，也是划分三个阶段，而不是划分三个点。可见上焦病、中焦病、下焦病，都可以进一步划分出很多证候类型，再进一步进行治疗。
由此可见，伤寒与温病学派，都是「病之下再进一步分病」，然后再分证，按证立法，据法选方，按方遣药。
证是最基层的诊治单位
《伤寒论》、《温病学》所收载的方药虽然很多，都是治证的，而不是治病的。
不用说伤寒与温病的区别，即使是太阳病，也要进一步划分是表虚有汗证，还是表实无汗证，或者有无误治，有无体虚外感，有无兼夹证，才能确定治法，再选合适的方药。
卫气营血、三焦，都是进一步划分证型的阶段，而不是具体的证候类型（点），它们所包含的「提纲证」，只是不同阶段证候的「公共基础」，或者是划分一个阶段的「共有特征」。因此，过去说温病有卫分证、气分证，这样说并不准确，因为卫分是一个邪气在表的阶段，病因病机比较复杂，卫分病之下还要分不同的证型，才能使治疗具有更好的针对性，不是所有的卫分阶段都用一个方，或者不论卫气营血从始至终只用一个方，这就背离了「辨证论治」的中医特色。因此，只说邪在气分，或者温病气分证，并不能直接治疗，而必须细化到证，才能确定治法，然后再选择方药。
因此，证是中医治病的出发点，或者说中医通过治证来治病，并不直接治疗病。
有人说「审因论治」也是中医特色，似乎这与「辨证论治」可以平行，是不一样的方法，另一套「技术路线」。但是，「病因」从何诊查出来？中医说的病因，不是按季节、主气决定的，更不是按照某个物理温度、化学检查结果确定的，而是「审证求因」求出来的，所以证候不但是决定治疗的基础，而且也决定病因解释的根据。在证的基础上，可以决定治疗方药，也可以求出病因解释。由此可见，证是中医最基层、最底层的诊治单位。
每个方剂对应的都是具体的证，即使只有一味药也是这样。当然，证在变化，方剂也就需要不断调整。「随证治之」，或者「随症加减」，是临床使用成方的一个原则。
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