医学百科 左小腿剧痛25天
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医学百科 左小腿剧痛25天
四川省乐山市人民医院中医教研室主任 余国俊男患,46岁,1987年1月5日初诊。患者坚持常年冷水浴10 余载,极少生病。2个月前出差北方,跋涉奔波,左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉,感觉左小腿肌肉酸痛,未尝介意。25天前的黄昏,左小腿疼痛加剧,不时痉挛,不敢伸直,不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵,贴麝香虎骨膏,服扑炎痛、布洛芬等,挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧,患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊,医予以艾灸、针刺,并疏重剂芍药甘草附子汤,服2剂而剧痛略减。复诊于西医外科,被怀疑为「缺钙」、「痛风」、「小腿肌肉损伤」、「半月板损伤」、「交叉韧带损伤」等。但经实验室检查,血钙、尿酸均在正常范围;经X线摄片,亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊,便只能「对症治疗」,而予以消炎止痛药及维生素。不得已延一老中医诊治。老中医细查精详,熟思良久曰,「此为小腿伤筋、风寒侵袭之证」。治疗方案为:1,内服舒筋活血汤加减,药用羌活、独活、川芎、防风、秦九、牛膝、乳香、没药、血竭等,1日1剂;配服三七粉、云南白药、跌打药酒。2,外用祛风散寒除湿活血中草药,煎水乘热薰洗,1日3次。3,艾灸、针刺左腿足有关穴位,1日2次。诸法兼施、综合治疗23天,仍无明显起色。
刻诊:左腿足畏寒,肌肉萎缩,不敢伸直,伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻,如左侧卧或仰卧,则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧,不时挛痛;上午疼痛减轻,且能弯腰曲背,扶仗而移动几步,但不敢直立,直立则剧痛不已。纳可,舌脉无明显异常。
综合分析病史与治疗经过,认为老中医诊断为」小腿伤筋、风寒侵袭「是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈,显然已经转化为痺证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痺。治宜温阳消阴、祛寒通络,处方:
1,取阳和汤之意,合麻黄附子细辛汤:生麻黄50g,熟地100g,北细辛30g,熟附片100g,3剂。煎服法及禁忌:熟附片先用文火煮沸1小时,纳诸药,再用文火煮沸40分钟,连煎2次,约得药液500ml,分5次温服,1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。
2,山萸肉500g,用白酒2000ml浸泡7天以上,备用。
二诊:服药1剂,左小腿疼痛显著减轻。服完3剂,坐、卧时左腿已能伸直,且能扶仗徐行百步,但仍不能长时间直立。效不更方,原方续进3剂。
三诊:左小腿疼痛消失,已能长时间直立,可弃杖缓行数百步,惟觉左腿较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml,连饮15天。
1个月后随访,已经康复如初。学员甲: 本例左小腿剧痛,时届冬令,《内经》又有「诸寒收引,皆属于肾」之明训,显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴,缓急止痛,服2剂剧痛略减,说明辨证尚无大误。若能及时调整处方,专事温阳散寒,必能很快治愈。遗憾的是更医后却该弦易辙。而按「伤筋」论治。虽则诸法兼施,综合治疗,终因药证不合,奏效甚微,致令迁延缠绵,值得引为鉴戒。
学员乙: 但老师认为「小腿伤筋、风寒侵袭」之诊断颇有见地,可能是考虑到:1,患者本有左足外踝数次扭伤史;2,左小腿剧烈挛痛,乃陈旧性伤筋,卒感风寒所致;3,服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样吗?
老师: 是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载,夏天大汗出之时亦用冷水冲淋,平时又极少生病,可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因,而风寒侵袭则为诱因;合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痺。《内经》云「邪之所凑,其气必虚」;后人续貂云「留而不去,其气则实」,值得玩味。
进修生甲: 既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痺,芍药甘草附子汤便非对证之方,为何患者服后有所缓解呢?
老师: 全赖方中附片温阳散寒之力,而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条「发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之」。此证乃汗后阴阳两虚,故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证,已非「毫厘之差」——因方中辛热之附子受寒酸之芍药的牵制,若继续用之,便很难进一步发挥温阳散寒的功效。
进修生乙: 老师有鉴前医之失,转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络,甚为对证。但名曰「取阳和汤之意」,其实只用了方中的麻黄、熟地2味药;且麻黄用量达50g 之多,不虑其大汗亡阳吗?
老师: 《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草),功擅温阳补肾、散寒通滞。主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰「此方治阴证,无出其右」,我早年治疗阴疽、痛痺、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证,便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢,便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1.5g),疗效乃显著。后来阅历渐多,遂借鉴近代名医祝味菊(人称「祝附子」)用本方时喜家附子之经验,而加熟附片,更加北细辛,即合麻黄附子细辛汤,以增强温阳散寒之力,奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方,而着意于精方简药,功专效宏,便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痺阻之重证,麻黄须用至50g左右,熟地用100g 以上,方显出破阴祛寒、通络活血之高效;且益信该书「麻黄得熟地则通络而不发表」之说不诬。我临床体验,麻黄煮沸40分钟以上,即使用至100g,也不会发汗,何来大汗亡阳之虑?值得重视者,大剂量麻黄经久煮之后,其发汗解表之功几乎荡然无存,而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄,多取其发汗解表之功,而忽视其通络活血之力。其实麻黄活血通络之卓效,《神农本草经》上就有记载,该书谓麻黄「破症瘕积聚」。
学员丙: 麻黄「破症瘕积聚」一语,因很不好理解,所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条时,惟独删除了这一句。
老师: 岂只今人不好理解,就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智,莫衷一是。如陈修园说,「症坚积聚为内病,亦系阴寒之气凝聚于阴分之中。日积月累而成。得麻黄之发汗,从阴出阳,症坚积聚自散,凡此皆发汗之功也」。既然如此,其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样「破症坚积聚」呢?张隐庵说,「麻黄除身外之寒热,则太阳之气,出入土中,而症坚积聚自破矣」。此释不著边际,玄之又玄,不足为训。叶天士说,「症坚积聚者,寒气凝结而成之积也。寒为阴,阴性坚。麻黄苦入心,心主血,温散寒,寒散血活,积聚自散矣」。(以上引文均见《神农本草经三家合注》)此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效,看似言之成理。然而苦入心,温散寒之药物甚多,是否均能破症坚积聚呢?由此可见,麻黄是否真能破症坚积聚的问题,在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清,而要发挥临床的优势,反复验证之,而判断其真伪。
进修生丙: 细辛之用量,古代就有「细辛不过钱」之谚;五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g。而本例竟用30g,万一偾事怎么办?
老师: 《神农本草经》谓细辛主治「百节拘挛,风湿痺痛,死肌」;《本草正义》谓细辛「内之宣络脉而疏百节,外之行孔窍而直达肌肤」。其功伟哉!但该药物为草本植物,又无毒性,若不论病情之轻重,一律仅用3g以下,何能发挥此等卓效?我用细辛入煎,少则3g,多则60g,从未出现过毒副作用。而「细辛不过钱」之谚,自古迄今,不知糊弄了多少人,甚至一些名医也未能识破迷团,如张锡纯便从之曰「细辛有服不过钱之说,后世医者恒多非之,不知其说原不可废」。我想,此谚可能来源于《本草别说》「细辛,若单用末,不可过半钱,多则气闷塞,不通者死」。此说才真正不可废,因为这是指将细辛轧细为末吞服,而不是水煎服。据现代药理研究,细辛含有挥发油与非挥发油两种成分;经动物实验证实,挥发油中的甲基丁香酚和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痺——呼吸、随意运动逐渐减弱,反抗消失而死于呼吸麻痺。但细辛经久煎之后,其挥发油几乎挥发殆尽,而非挥发油这一有效成分依然存在。故而大剂量细辛久煎,实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用,何来偾事之忧呢?
实习生: 通则不痛,痛则不通。故治疗痛证,应当疏通气血,而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛,其善后之方,竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服,真是闻所未闻!
老师: 《神农本草经》谓山茱萸「逐寒湿痺」,《中药学》在附录该书山茱萸条文时,却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。
录自《名师垂教》
【来源】大医精诚中医在线
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