医学百科 从少阳太阴治疗心下痞
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医学百科 从少阳太阴治疗心下痞
案 例赵某，男，57岁。2010年3月17日初诊。
心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余，纤维胃镜检查提示「慢性胃炎，十二指肠球部溃疡，反流性食道炎」。经中、西药物治疗效果欠佳。诊见：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，口干喜饮，口苦，大便不成形，每日2~3次。无四逆。舌苔白，脉细弦。辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合《外台》茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓12克，苍术10克，乌贼骨10克，浙贝母10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月24日二诊：药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。上方去浙贝母，加砂仁6克，7剂，水煎服。
2010年3月31日三诊：诸症进一步减轻，纳食仍然欠佳。舌苔白，脉细弦。上方去乌贼骨，7剂，水煎服。
上方服14剂，纳食好，诸症俱已，无不适，停药。
体 会
心下痞满，多因表邪未解，误用下法，或中气不足，痰湿郁热蕴结所致。《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而《外台》茯苓饮方，多为时医所不习用。
关于《外台》茯苓饮方证
《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：「《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。」方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出：「本方加半夏则傚尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。」本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：「此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。」
本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。
对本案辨证论治的梳理
心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，结合舌苔白，大便不成形，可辨为太阴病之《外台》茯苓饮加半夏方证。方中白术改用苍术，意在祛湿化饮。陈皮用30克，清半夏用15克，为冯世纶老师在本方中的常用剂量。除上述诸症之外，尚有口干、口苦，结合嗳气，脉中见弦，考虑有半表半里之少阳郁热，故合用小柴胡汤和解清热。吞酸明显，加用时方「乌贝散」（乌贼骨、浙贝母）意在制酸以治标。随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。方证相合，服药28剂而收全功。
相关参考
【病人基本资料】天津张姓叟，年近五旬，于季夏得温热结胸证。【病因】心有忿怒，继复饱食，夜眠又当窗受风，晨起遂觉头疼发热，心下痞闷，服药数次病益进。【证候】初但心下痞闷，继则胸膈之间亦甚痞塞，且甚烦热，
半夏辛温，有毒，归脾、胃、肺经。具燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结作用，外用可消肿止痛。临证加减可用于多种痰证，对于胃气上逆之呕吐亦甚为常用，可治疗心下痞、结胸、梅核气、瘿瘤痰核、痈疽肿毒等。半夏用于治疗
心下痞病，有宜并凉、热之药为一方，而后能治愈者，《伤寒论》附子泻心汤所主之病是也。试再详论之。《伤寒论》原文︰心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。【附子泻心汤方】大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一
病由少阳而愈者，借少阳之枢转而外出也。乃有治不如法，其病不能借少阳之枢转外出，而转由腔上之膜息息透入腹中，是由少阳而传太阴也。夫病既传于太阴，其病情必然变易，自当另议治法，是则太阴经发现之病状与其治法
半夏泻心汤出于《伤寒论》。原文：「但满而不痛，此为痞，半夏泻心汤主之。」又云：「呕而肠鸣，心下痞者用半夏泻心汤。」方由人参，半夏，干姜，生姜，黄芩，黄连，甘草，大枣组成，笔者用其治疗呕吐，效果良好。叶
甘草泻心汤见于《伤寒论》和《金匮要略》，前书用于痞证，以脾胃虚寒较重，肠中又夹热邪，临床除见心下痞硬外，以下利为主，伴以干呕心烦；后者治疗狐惑病（现代医学的「白塞氏综合征」），属湿热内蕴，虫毒腐蚀所致
六经辨证，是将外感病发生、发展过程中所表现的不同证候，以阴阳为总纲，归纳为三阳病（太阳病、阳明病、少阳病）、三阴病（太阴病、少阴病、厥阴病）两大类，分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述
半夏泻心汤出自《伤寒论》，有半夏、黄连、黄芩、甘草、干姜、人参组成。全方寒热互用以调阴阳，苦辛并举以复升降，补泻兼顾以调虚实，为治疗寒热互结之心下痞经方。现试图从多角度、多效性方面解读该方，探求其作用
多用于形体肥胖者，证见头目眩晕，倦怠，头重如裹，困重多寐；胸闷恶心，呕吐痰涎，肢体麻木或手足抽动，头重脚轻，脚下如踏棉絮之感，舌体胖大，舌胀或语言不利，苔浊腻或白厚而润，脉滑。或现心下痞，心烦而悸，口
太阴之证，不必皆由少阳传来也，又间有自太阳传来者。然自少阳传来，为传经次第之正传，自太阳传来则为误治之坏证矣。《伤寒论》原文︰本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，