医学百科 水疝病在太阳太阴阳明
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医学百科 水疝病在太阳太阴阳明
案 例胡某，男，6岁。2010年4月19日初诊。
患儿2年前因阴囊偏坠诊断为「睾丸鞘膜积液」，家长求助于中医治疗。诊见：水疝，盗汗，口乾，晨起咽干，大便干结，四逆，面白。易反复「感冒」。舌苔白，根腻，脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛、泽泻方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，细辛6克，地龙10克，泽泻10克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服。
2010年4月26日二诊：药后水疝好转，大便畅利，每日1行（家长用「非常好」描述），尚有盗汗、口干。舌苔白，根腻，脉细弦。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散加细辛方证。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，细辛10克，赤小豆15克，当归10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年5月3日三诊：盗汗减轻，大便偏干，阴囊无不适，尚有口干。舌苔白润，脉细滑。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合蜘蛛散合赤小豆当归散加细辛方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，地龙10克，细辛10克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服。
2010年5月24日四诊：近3周睾丸未见偏坠，近几天参加幼儿园表演活动，活动量较大，也未见偏坠。纳食好，大便调，仍时有盗汗。初诊方加酸枣仁12克，7剂，水煎服。
体 会
水疝，相当于「睾丸鞘膜积液」、「阴囊水肿」等病，一般认为多因水饮停滞或湿热下注所致，经方五苓散为治疗常用选方。而在冯世纶老师的临证中，用方的唯一原则是方与证合，没有固定的「一般」和「常用」等概念。
关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论》第118条：「火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。」临床上，本方多用于以心悸、心烦、恐惧等为主要表现，证属外有寒、内有热有饮者。
本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等，但后方适应证多有明显营卫不和表现。
关于蜘蛛散方证
蜘蛛散方证方书很少提及，见于《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》第4条：「阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。」方由蜘蛛（熬焦）十四枚，桂枝半两组成，散服。古书中记录蜘蛛有治疗疝气之特能，如《名医别录》谓：「蜘蛛主大人小儿颓。」现药房中多不备蜘蛛，致使该方无法使用。冯世纶老师在本案中试以地龙代之，取效倒也快捷。不过，个案似不足以说明问题，需临证继续观察。
对本案辨证论治的梳理
初诊，初步考虑水疝因于内饮，四逆因于外寒。关于盗汗，冯世纶老师认为应参考《伤寒论》第201条：「阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。」即经方所见盗汗多是外邪里热的太阳、阳明合病。故该患儿为太阳、太阴、阳明合病。尽管患儿没有表现出心悸、心烦等，仍借用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合赤小豆当归散治疗外有寒、内有热有饮者，同时合用治疝之蜘蛛散。加细辛、泽泻以加强祛饮之力。上有口乾，下有便干，但患儿面白、四逆，故未考虑阳明热结而用下法。二诊时见大便畅行，反证此大便干结为外寒内饮所致，非阳明热结。二诊考虑到盗汗明显，故以桂枝龙骨牡蛎汤易桂枝甘草龙骨牡蛎汤，意在加强和营卫、止汗之功。三诊时，见盗汗减轻，仍改用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗外寒内饮，处方仍用初诊方，细辛加量，同时去掉泽泻，意在加强温化寒饮之力。
另外，关于细辛用量，冯世纶老师认为「细辛不过钱」之说不符合临床。本案患儿年仅6岁，三诊时细辛用至10克，且药物只煎15分钟，并未见任何不适。
相关参考
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《太素·人迎脉日诊》：「黄帝日：「寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳小大齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如此者名日平人。人迎大一倍于寸口，病在少阳；人迎二倍，病在太阳；人迎三倍，病在阳明
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桂枝加葛根汤是治太阳兼阳明之有汗者。至太阳兼阳明之无汗者，《伤寒论》又另有治法。其方即葛根汤。《伤寒论》原文，太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。【葛根汤方】葛根四两，麻黄三两去节，桂枝二两去
《伤寒论》原文︰太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤主之。太阳与阳明合病，是太阳表证未罢，而又兼阳明之热也。其喘者风寒由皮毛袭肺也。其胸满者胸中大气因营卫闭塞，不能宣通而生胀也。其言不可下者，因
[b]经义[/b]人迎一盛，病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上，为关格。关格之脉羸不能极于天
七疝者，寒疝、水疝、血疝、气疝、筋疝、狐疝、癫疝也。张子和①论之详矣。丹溪谓“疝专主肝经，与肾经绝无相干”。多因肝经湿热之气下注，不得泻越，或为偏坠，或为疝痛。子尝制一方以治之，不过三四剂即奏神效，百
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