医学百科 银翘散方源于凉膈散
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医学百科 银翘散方源于凉膈散
《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明：「本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒。牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。」后人皆知银翘散方出自叶天士之法，而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。
考李东垣著作中，并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》（本书自序、目录、标题都云「东垣先生《此事难知》」）中见有加减凉膈散一方。原文：「加减凉膈散退六经热：易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手足少阳之气，俱下胸膈中，三焦之气同相火，浮行于身之表，膈与六经，乃至高之分，此药浮载，亦至高之剂，故能于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经热也。」
在王孟英所著《温热经纬》中有清心凉膈散一方，文中谓「即凉膈散去硝黄加桔梗。」
如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散，那我们可以看到，加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上，去掉苦寒泻热的大黄，咸寒泻热的芒硝，加载药上行的桔梗，使药力不能直走中、下焦之脏腑，而作用于胸膈及经热。银翘散是在加减凉膈散的基础上，去掉苦寒走里的黄芩、栀子，加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根，使药力作用于上焦肺及肺表，已经完全不具有「凉膈」作用。
吴鞠通在《温病条辨·吴又可温病禁黄连论》中指出：「唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中、下焦也。」尽管此段论述未必完全正确，但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利于「精气先虚」之温病；二是入里有「开门揖盗」之弊。
吴鞠通明言，银翘散主治太阴温病，实际上就是叶天士在《温热论》中所说的「温邪上受，首先犯肺」，「肺合皮毛而主气，故云在表」。既然主治在肺、在表，且为有伤津化燥之温邪，那治疗选用辛凉之剂，就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津，不直犯中下，也是病证所需。我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨·凡例》中所言：「是书着眼处，全在认证无差，用药先后，缓急得宜。不求认证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。」而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者，往往「妄议药之可否」，而「不求认证之真」。单言治学之严谨，就远不及吴鞠通。
关于银翘散方中的君药，通常认为应当是银花、连翘，但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：「银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。」
笔者认为，原方当是以银花、连翘为君的。但临证时，如遇表证较显的温病，用银翘散时，需要偏重解表，此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君，这属于对银翘散方的加减运用。
相关参考
基础方：银翘20克，金银花15克，山豆根15克，板蓝根15克，牛蒡子10克，炒黄芩10克，薄荷6克，桔梗10克，仙鹤草15克，白茅根30克，生甘草10克。加减：发热重者加茯苓30克，大便干者加生大黄9
大黄（一两）连翘（四两）甘草黄芩薄荷朴硝山栀（以上各一两）上为粗末。每服三、五钱，水一盏，入蜜竹叶煎三、五沸，去滓，温服，无时。
【凉膈散】、【六味地黄丸】、【通圣散】、【滚痰丸】、【龙荟】俱可服。方见各门。一方治耳暴聋。甘遂末吹左耳，甘草末吹右耳，立效。或用甘遂末绵裹插耳内，口中嚼甘草，亦好。一方治耳内有脓，及出黄水。用枯矾一
治心火上盛，中焦燥实，烦躁口渴，目赤头眩，口疮唇裂，吐血衄血，大小便秘，诸风瘛瘲，胃热发斑发狂，及小儿惊急，痘疮黑陷。连翘四两 大黄（酒浸） 黄芩（酒炒） 薄荷一两 甘草二两栀子（炒） 芒硝上为末，每
泻三焦六经诸火．凉膈硝黄栀子翘．黄芩甘草薄荷饶．再加竹叶调蜂蜜．（叶生竹上．故治上焦．）膈上如焚一服消．（连翘一钱五分．大黄酒浸芒硝甘草各一钱．栀子黄芩薄荷各五分．水一杯半．加竹叶七片．主蜜一匙．煎五
『主治』温热时行，表里实热及心火亢盛，目赤便秘，发热发斑等。『药物』连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、竹叶、白蜜（冲入）『服法』煎服。
治大人、小儿腑脏积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻..结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘..风壅，并宜服之。川大黄朴硝甘草（，各二十两）山栀子仁
苇茎汤清心凉膈散凉膈散泻白散葶苈大枣汤白虎汤至宝丹清心牛黄丸竹叶石膏汤喻氏清燥救肺汤
解表剂是通过解肌药使人体出汗，达到发散表邪，解除表证的药物，分为辛温解表和辛凉解表两大类，辛温解表代表方有麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤等，辛凉解表代表方有桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤等。在服用这些药剂时要注
治耳湿肿痛。大黄（酒炒）黄芩（酒浸）防风荆芥羌活朴硝甘草（各二两）连翘（四两）栀子仁薄荷（各一两）上锉，加竹叶、蜜少许，水煎服。