医学百科 《2012中医住院病案首页》不足之我见
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医学百科 《2012中医住院病案首页》不足之我见
病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，浓缩了整份病案中的重要内容，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料。病案首页的设计应集中体现病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要。首页的功能就是对患者整个病历内容的高度总结概括，要求包括关键信息即可，不可繁杂冗长，否则一是看起来费时，二者也增加医师的书写工作量。国家中医药管理局对2001年中医住院病案首页进行了修订并于2012年2月1日开始使用，经过几个月的实际应用，笔者发现其有诸多不足和改进之处，现列述如下：1、新病案首页的整体版式排列疏密不合理，本来版面就小，有的留白太多，如出院中医、西医诊断部分的主病、主证；主要诊断、其他诊断。建议首页反映主要诊断、其他诊断2～3个即可。
2、「病房」应为「病床」更为准确；辨证施护是中医护理必须，不必分是或否；「实际住院天数」记为住院天数即可。
3、表格中入院病情分（1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无），很模糊，不好理解，可改为入院情况或入院病情评估。
4、实施临床路径（1．中医；2．西医；3．否），其与治疗类别重复，建议删除。
5、新首页取消了出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、院感名称妥否？首页不能反映治疗结果了。
6、离院方式繁杂。离院方式就是出院方式，这样设置可填写性不强。医嘱离院就是常规，转院就是转院，病案中的「非医嘱离院」则可放在正页的「出院时间」后。
7、「门急诊诊断」改为「入院诊断」直接明了，因为前边已有入院途径，且改为「入院诊断「与后边的「出院诊断」也相呼应。
8、「是否有出院31天内再住院计划：1．无；2．有，目的：__」，这是病历内容应反映的，不必放在首页，且患者不可能精确计划再住院时间，建议删除这一项。
9、颅脑损伤昏迷时间建议改为（有 否）昏迷，昏迷时间不用分入院前、入院后昏迷时间，其反映在病历内容中即可。
10、住院费用项目虽进行了调整归集，与新会计制度有所对应，但内容既不完整又不精简，建议首页背面全部编排为住院费用项，便于打印。
11、「修订说明书」中说入院途径、电话、邮编是新增加的，其实旧首页就有。
总之，笔者认为修订后的新首页不够严谨，繁琐、冗长，建议广泛征求临床医务人员意见进行修订，使其更加简洁实用。
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一般为个人观点的推介，首先直叙症状、舌脉象作为发挥铺垫，继之简要介绍常多用之治法，加以评论，析其优势与不足，而后阐明自己的治疗特色。 病案1：朱某，女，67岁。 病态窦房结综合征，属中医心动悸
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