医学百科 体会麻黄附子细辛汤方证特征
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医学百科 体会麻黄附子细辛汤方证特征
麻黄附子细辛汤可以温阳散寒，助阳解表，是治疗太阳少阴同病的方剂，在《伤寒论》原文中主治「少阴病，始得之，反发热，脉沉」，其中「脉微细，但欲寐」为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说：「此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。」吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说：「不可无恶寒之证。」由此可见，脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗，取得了良好效果。李某某，女，52岁。2009年6月24日初诊。
心慌时作10余年，咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适，心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟，西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见：易心慌，每于心率低于40次/分钟加重，严重时悸动感上冲咽喉，运动出汗后好转，胸闷，无胸痛；下蹲起立眼前发黑，眼皮沉重；油烟刺激后干咳；易牙龈肿痛，严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛，牙龈色淡白；纳差，易恶心；困倦思睡，入睡困难，夜间易憋醒；二便正常；舌质红，少苔，满舌裂纹，脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽，证属心阳不振，肺失宣肃。治以益气温阳养心，肃肺止咳，拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，3剂，水煎服，日1剂；处方二：生麻黄6克，熟附片20克，细辛6克，桂枝10克，肉桂5克，白芍10克，党参20克，黄芪20克，炙甘草10克，大枣20克，7剂，水煎服，日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂，咳止后再服处方二。
2009年7月5日二诊：患者服处方一3剂后咳嗽即止，后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重，但不伴头痛；心率达50次/分钟，自觉较为舒适；血压平稳，无口干口渴，入睡较前容易；舌红有裂纹，脉转数。拟原方再进。
患者坚持服药，心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药，目前病情一直稳定，心率50次/分钟，无特殊不适主诉，仍在进一步随访中。
按：患者初诊时诉说「困倦思睡，但又入睡困难」，这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现，和少阴病提纲条文所不同的是，该患者脉象缓而不沉细微弱，可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关，根据方证对应「有是证用是方」的治疗原则，考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉，类似于《金匮要略》中「奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止」，故予桂枝加桂汤降逆平冲，且患者无齿衄，牙龈无红肿，提示体内蕴热不明显，故用桂枝、肉桂。值得注意的是，使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤，患者依然舌质红，少苔，满舌裂纹，提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成，具有补益心气之功，常用于治疗心阳不振导致的心动过缓；《药征》谓人参主治「心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸」，该患者胃口差，不思饮食，容易恶心呕吐，为人参药证所主治；六味小柴胡汤，即小柴胡去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜方，笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽，患者容易出现刺激性干咳，胃口差，类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽，故取其止咳。
患者服处方一后能够迅速止咳，说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重，笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关，但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛，这提示可能与心肾阳虚，阳气上浮有关，故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当，则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应，故业内对于麻黄运用十分谨慎，但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征，且药后无心慌失眠，一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转，提示药证对应。
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《伤寒论》42条：「发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」对于此条，伤寒注家多以伤寒发汗而表未解，且肺中因寒而蕴热为论。如尤在泾《伤寒贯珠集》：「缘邪气外闭之时，肺气已
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》301条：「少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。」方中麻黄发表散寒，附子强心肾之阳气助麻黄之发散，细辛搜剔、温散深入十二经之寒邪。本方
《伤寒论》原文︰少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒
麻黄二两（去节，甘热） 细辛二两（辛热）附子一枚（炮，去皮，破八片，辛热）右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗
案1 面神经炎蒋某，男，18岁。学生。2008年11月就诊。自诉口角流水右眼不能闭合2天。刻下症见：瘦弱，畏寒怕冷，纳差便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。神经系统检查：神清，双侧额纹不对称，右侧
麻黄二两 附子一枚（炮去皮破八片） 细辛二两右三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。
桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各一两附子（炮）一枚右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。□师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风
桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各一两附子（炮）一枚右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。□师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风
桂枝三两 甘草二两（炙） 麻黄二两 生姜二两（切） 大枣十 二枚细辛三两附子一枚（炮）右七味，以水七升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，汗出即愈。水饮，心下坚，大如盘，边如旋杯，枳实白术汤主
病案举例某男，55岁，2014年12月20日初诊。外感鼻塞咳嗽，经西医治疗后鼻塞已，但仍咳嗽不止。刻诊：咳嗽，痰少色白，口略乾，余无异常，平素咽部不适，食生冷硬食则胃脘不适，上腹部按之略不适，舌淡，苔