医学百科 当归拈痛汤 湿热疼肿之圣方
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医学百科 当归拈痛汤 湿热疼肿之圣方
当归拈痛汤，方书中有谓「东垣当归拈痛汤」。考东垣著作，《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中俱未载该方。《兰室秘藏》在「腰痛门」中载有该方，名「拈痛汤」。《医学发明》(节本)中也载有该方，方名「当归拈痛汤」。当归拈痛汤的由来
李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方，并且明确指出：「下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。」「下之二方」即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容，同时附有治案。可以认为，当归拈痛汤由张元素创方，是易水学派中较有影响的一张方剂。清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为「此湿热疼肿之圣方」。后世医家将该方广用于风湿热痺及湿热脚气初起的治疗。
《医学启源》：「当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。经云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿;防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿;苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。羌活(半两)，防风(三钱)(二味为君)，升麻(一钱)，葛根(二钱)，白术(一钱)，苍术(三钱)，当归身(三钱)，人参(二钱)，甘草(五钱)，苦参(酒浸，二钱)，黄芩(一钱，炒)，知母(三钱，酒洗)，茵陈(五钱，酒炒)，猪苓(三钱)，泽泻(三钱)。上锉如麻豆大，每服一两，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓，温服，待少时，美膳压之。」
临床应用
该方在后世医家的临床中应用较广，但能领会其法、灵活通变者不算太多。罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。《张氏医通》中有个别药物的加减记载：多汗，去升麻，易黄芪;自汗，去苍术，易桂枝;下肿，去防风，易防己;疼热，去知母，易黄柏。
关于治湿之法
湿为阴邪，本性趋下，但湿邪常与阳邪相合，如风邪、热邪，则上下表里，无处不到。湿邪在上、在表，治以风药胜湿;湿邪在里，治以苦温燥湿;湿邪在下，治以淡渗利湿。正虚者，治以扶正。此为治疗湿邪之常法。如合风邪，兼以祛风;如合热邪，合以清热。也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。当然，用药尚要结合经络、气血。那么临证使用时，就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。如湿邪偏于留滞经络，表现以「遍身疼痛」为主，则治疗以风药胜湿为主;湿邪偏于「下注于胫，肿痛不可忍」，则治疗偏重于淡渗利湿。
关于人参的使用
方中人参的使用，原方方解谓：「人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。」似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例，作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显，或祛邪为先，自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。
对该方的主治描述中，有两段话值得注意。《医学发明》(节本)：「北方之人，常食潼乳，又饮之无节。且潼乳之为物，其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。」《卫生宝鉴》：「盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也。加以奉养过度，以滋其湿水之润下，气不能呴之，故下疰于足胻，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之所致也。」这两段话令笔者想到「内伤」两字。也许张元素制方时并未完全明朗，但到李东垣、罗天益用方时，可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤，人参、甘草等补中之品自在使用之列。如「脾胃一虚，肺气先绝」，黄芪也在使用之列。
关于当归的使用
虽然方名中有「当归」，但方中当归并非主药，仅为佐药。当归在方中「辛温以散之，使气血各有所归。」难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞，流通气血之功?《兰室秘藏》中名为「拈痛汤」，是传抄失误，还是「又名」?值得注意的是，该方中所用当归为「身能养血」的当归身，而非「尾能行血」的当归尾。(《汤液本草》在当归条下引易老云「头能破血，身能养血，尾能行血。」)
《续名医类案》中载一案：「龚子才治张太仆，每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数。乃血虚有湿热也，以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参。数剂而愈。」此案中即将当归用作养血治血虚之品。
关于该方的组方
从该方的组成来看，着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出，该方是张元素为了说明「五行制方生克法」，为了说明临证制方遣药的法则而出的例方，是为「课徒」而出的示例方。既然是例方，临证使用时就不必拘泥，用好该方的较高境界当是用好其组方之法。
仔细研究该方的组成，可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物：羌活、防风、苍术、甘草。两方同出于张元素之手，同治湿邪为病。似乎可以认为，两方的组方思路是同出一辙的，尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤「治杂病有神」的加减方来学习和使用。
相关参考
当归拈痛汤源自金代张元素所著之《医学启源》，由当归，羌活，防风，升麻，猪苓，泽泻，茵陈，黄芩，葛根，人参，苍术，白术，知母，苦参，甘草组成。有祛风化湿，活血通络止痛之功。临床上用于湿浊阻滞引起的内科杂
治湿热为病，肢节肩背遍身疼痛，流注手足，痛不可忍。白术（一钱五分）羌活黄芩（酒炒）茵陈（酒炒）甘草（炙，各五钱）人参当归苦参（酒洗）升麻葛根苍术（各二钱）猪芩茯苓泽泻知母防风（各三钱）每用一两，水煎服
治湿热为病，肢节肩背遍身疼痛，流注手足，痛不可忍。白术（一钱五分）羌活黄芩（酒炒）茵陈（酒炒）甘草（炙，各五钱）人参当归苦参（酒洗）升麻葛根苍术（各二钱）猪芩茯苓泽泻知母防风（各三钱）每用一两，水煎服
一身尽痛，其病暴似伤寒，属湿痹，并见伤寒太阳症门。其留连难已者，于此求之。寒而一身痛苦，甘草附子汤。热者，拈痛汤。（甘草附子汤，方见伤寒身疼门）□〔垣〕[b]拈痛汤[/b]治湿热相搏，肩背沉重疼痛，上
一身尽痛，其病暴似伤寒，属湿痹，并见伤寒太阳症门。其留连难已者，于此求之。寒而一身痛苦，甘草附子汤。热者，拈痛汤。（甘草附子汤，方见伤寒身疼门）□〔垣〕[b]拈痛汤[/b]治湿热相搏，肩背沉重疼痛，上
证名。水肿病的常见症状之一。见《证治要诀·肿》。一作足肿。因湿热太甚，脾虚不足，脾虚气滞，久病正虚所致。《医林绳墨》卷五：“足肿者，谓腿足作肿也。有湿热太甚而作肿者，其色红肿，当清湿热，如当归拈痛汤亦
（汤，东垣）羌防升，猪泽茵陈芩葛朋。二术苦参知母草，疮疡湿热服皆应。〔洗）、羌活、防风、升麻、猪苓、泽泻、茵陈、黄芩（酒炒）、葛根、苍术、白术（土炒）、苦参、知母（并酒炒）、甘草（炙）。羌活通关节，防
湿热，食积，流注，风湿，寒湿。[b]胜湿[/b]仙术、白术、防己、川芎为主，或六物附子汤。湿热，当归拈痛汤。[b]下[/b]显仁丸。兼气郁甚者，舟车丸、除湿丹。有饮者，东垣开始导饮丸。[b]劫[/b]
甘草附子汤（见伤寒身痛。）[b]当归拈痛汤[/b]（东垣）治湿热为病，肢节烦疼，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼痛，流注手足，肿痛不可忍。羌活甘草（炙）黄芩（酒炒）茵陈（酒炒。各半两）人参苦参（酒洗）升麻葛
肩背痛不可回顾，及脊痛项强，腰似折，项似拔者，此太阳气郁不行，经脉不运也，宜通气防风汤。因湿热肩背沉重而痛者，当归拈痛汤。因汗出小便数而欠者，此风热乘脾，脾气郁而肩背痛也，宜升麻柴胡汤。有痰饮流注，肩