医学百科 经方解表识未了（上）
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医学百科 经方解表识未了（上）
在校读过《伤寒论》，病在表，治用发汗解表，这是简单之理，自认为早已明白。但随着临床见证增多，反复读经典，反复临床，渐感到对表证的认识远未到位，对表证的治疗远未理解。记得学生时期，初次跟随宋孝志老师实习，用小青龙汤治疗喘咳不得卧，显效，非常惊喜，并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗？》。具体病例是：27岁男患者，自幼患咳喘病，15岁以后加重，经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月，前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效，用黑锡丹(补肾纳气)过两，亦不见效果。刻下症：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便频数，张口则口水流出，苔厚腻黄滑，脉沉细滑数。哮鸣音（+++）。
因患者满口涎水，故语言不清，却不时自语：服热药后吐黄痰，则症可愈，若痰咯不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》，但以脏腑经络辨证为主，辨证为脾肾阳虚，痰饮内阻，肾不纳气，肺气失宣，用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫)，桂枝木三钱，五味子三钱，半夏四钱，细辛三钱，干姜三钱，白芍三钱，炙甘草三钱)治疗，服药３剂感身热，吐痰爽快，喘减已能平卧睡觉，服一月，咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘，不属外感，温阳化饮，补肾宣肺而取显效，认为小青龙汤证无表证。如今认识到，实际是对经方理论「表」的概念认识模糊。
通过反复读《伤寒论》后，渐知经方理论的「表」与时方理论的「表」是不同的，《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里，治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下，是经方治病的主要特点，正如《汉书·艺文志》所述：「经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平」。至此，对表证概念有所认识，尤其读到《伤寒论》第41条：「伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之」，认识到小青龙汤方证是有表证的，对经方的表证引为注意。
实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑，如许叔微认为：「仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处，故今之医者多不喜用，无足怪也」，由于对六经实质认识不清，而对表证的证治认识模糊，故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出，经方治病是先辨六经，继辨方证，但怎样辨识表证的证治，怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属，尚须不断探讨。
又有关专著难得寻觅，只得从仲景书中探索，此前作为学习笔记，不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作，不但进一步认识了六经、认识了各方证，更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇，归类为53个方证，是以太阳病归类，即方以类(六经证)聚，方证同条，统观这些方证可看出：其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见，其主要功能发汗解表，其主要适应证为表阳证，即太阳病。如进一步分析发现，这些方剂分为两大类，即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂，其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看，桂枝汤方证为33个，麻黄汤类方证为13个，桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证，这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见，不但见于天行热病、急性病，而更多见于慢性病，故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。
不过要说明的是，不论是什么病，不论是急性病或慢性病，不论是内伤和外感，当病在表，表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的，而多见合并证，或表里、或半表半里合病并病，或合并痰饮、水湿、瘀血等等，以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此，仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多，虽有关表证太阳病的治疗，但为了便于了解其主治和六经病的概念，未列于太阳病篇解读，而放在相应的篇章中，如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证，为太阳阳明合病，放于太阴病篇；如五苓散方证，为太阳阳明太阴合病，麻黄连翘赤小豆汤方证，为太阳阳明合病，皆放于阳明病篇；当归四逆汤，为太阳太阴合病，放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇，亦未把这些方证都归太阳病，而放在相应的篇章中。这里也可体验到，仲景及史前医家，是通过「方以类聚，物以群分」而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到，所谓太阳病，不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病；不是指特定的、个别的一个病，而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来，而表现一定的特征，即在表而病性属阳，而呈表阳证，这也即太阳病的实质，其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病，治亦须发汗解表，但因属虚寒表证，故须强壮发汗解表。
另外，还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂，其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同，还有与里、半表半里合病的不同，这些有关表证的证，不但存在于仲景书中，亦广泛见于临床上。
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《伤寒》以方名证，是古人长期医疗经验的总结，也是经方发展的特点。随着临床经方治病经验的不断积累，我们就会越来越感悟到经方的无穷魅力。第一次跟随胡希恕先生抄方，见其一上午诊治30人许，他诊完后常叮嘱：「
一：临床医生阅读《伤寒论》的目的主要是为了提高疗效，正像古人说的：要把《伤寒论》当做病案来分析，同时在临床上要把每一个病案当做《伤寒论》来解读。这句话朴实无华，揭示了在一个文本阅读的空间中，人怎样
「咽中干、烦躁，明明是阴虚生热，为何用甘草干姜汤治疗？」「治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤，这条到底是什么证？」不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。《伤寒论》六经不同于《内经
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王某，女，61岁，2010年5月4日初诊。自述右颈至锁骨上肿胀不适一月余。一月前发现右颈至锁骨上有一串珠样肿块，约5cm×3cm大小，肿胀不适，伴右胁肋隐痛，喉痒干咳，口干苦，后颈部时汗出，平素盗汗，
一辨：阳明病实质经方六经来自八纲。人体患病后，基于正邪相争所产生的症状反应，在病位上不外表、里与半表半里，病性上总赅阴、阳两类，三而二之为六，即病证的六种基本模型：表阳证的太阳病，里阳证的阳明病，半表
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「方证对应」是胡希恕先生伤寒学术之要点，被其誉为「辨证的尖端」。此辨证者，先辨六经，再辨方证，要求对应点较多。为探究经方功效的多维性和对应证机的多向性，拓展经方适应范围，灵活机动运用经方，发挥经方最大
●经方辨证论治起源于神农时代的用药、方证经验总结，基础理论是八纲，经历代用药、方证经验的积累，大约在汉代，认识到病位不但有表证和里证的不同，还有半表半里的不同，因而由八纲发展为六经辨证论治体系。●经方