医学百科 《伤寒论》辨阳明腑实八法
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医学百科 《伤寒论》辨阳明腑实八法
《伤寒论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段，故及时判断阳明腑实证形成与否，果断「急下存阴」是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为大便难、大便硬或燥屎内结，但临床不可过于机械。现将《伤寒论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。濈然汗出
阳明病身大热、汗大出，为病在阳明之经，如出现手足濈然汗出或濈然微汗出，则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《伤寒论》213条原文说「手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。」
为何「濈然汗出」是阳明腑实已成大便已硬之征？乃因「四肢为诸阳之本，津液足为热所蒸，则周身汗出，津液不足为热蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也。」
谵语
阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说「胃中燥，大便必硬，硬则谵语。」还有108条说：「伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。」此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语，是表明腑实已成，故当用承气类以下之。
徐灵胎说：「谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。」故阳明腑实证服药后以「谵语止者」为中病，中病即止，过则伐正。故张仲景有「若一服谵语止者，更莫复服」之诫。
潮热
病在阳明之经，是无形热邪充斥表里，其发热为高热，或蒸蒸发热，病在阳明之腑，是邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为潮热，或日晡所发潮热。故原文214条说：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。」尤在泾说：「谵语发潮热，胃实之征也。」可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。
其原因乃病在阳明之腑，为热已入里化燥成实，此时体表多热势不高（不同于经证之高热），又因阳明经气旺于申时，胃肠内的燥热随经气旺时而炽，故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在阳明发热不潮者，腑实未成，不可攻下，故仲景有「其热不潮者，未可与承气汤」之诫。
食欲
病在阳明之经，腑实未成，腑气通畅，故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑，里实成后，腑气阻滞，脾胃升降失调，导致食欲改变而不能食。原文220条说：「阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。」
其「能食者，但硬耳」是腑实不甚或腑实证之初期，故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说：「有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食则肠胃未结，故但硬耳。」
腹痛
病在阳明之经，胃肠气机通畅，故多无腹痛的见证。如阳明病出现「绕脐痛」或「腹满痛」，是病已入腑，里实已成之征。故243条原文说：「腹满痛者，此有燥屎也。」256条原文说：「发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。」
其腹满痛乃是阳明腑实已成，燥屎内结，气机阻滞所致，故知腹内腑实已成。
小便
《伤寒论》第197条说：「阳明病初欲食，小便反不利。」从「反」字可知阳明病（经病）当以小便自利为常，小便自利说明热虽盛而津液未大伤，病在阳明经。再从252条「太阳病，若吐若下若汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。」和113条：「大便硬，小便当数」来看，可知「小便数」是导致大便硬的原因之一。
因机体的抗病自调能力，欲通过小便来泄热，故出现小便数，因津液已伤，其「数」必尿次增加而量少，又因津液偏渗于膀胱，反倒加重了津液的耗伤，促使腑实形成而致大便硬，故小便数为阳明腑实大便硬的征验之一。徐灵胎针对252条的情况说：「『因』字当着眼，大便之硬，由小数之所致。」可谓要领之言。
大便
病在阳明经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。病在阳明腑，无论是燥热伤津所致的大便硬或是燥屎内结，都必然导致大便不通，故大便通与不通亦是判断阳明腑实成否的首法。
《伤寒论》中叙述阳明腑实证的每条原文几乎都冠上了「大便难」或「不大便」等以言其大便不通。原文244条虽言「大便乍难乍易」，其「乍难乍易」实为阳明腑实已成，燥屎内结所致之「热结旁流」证。因燥屎内结，腑气不通，便难排出，故「乍难」；燥热内逼津液下趋，时有旁流，故「乍易」。此即后人所谓的「结者自结，流者自流」是也。
以药物试探
此法亦即诊断性用药。214条原文说：「恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。」其汤入腹中，出现矢气，证明已有硬屎内结，并因药物的作用而松动，气机得以转动，故出现矢气，又因服药量较少，药力不足以使硬便排出，故宜继用足量药物以攻下。
如药后不转矢气，证明腑实未成，气机未有阻滞，故药后无矢气不可攻下。这是仲景示人以药物试探腑实成否之法。
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