医学百科 学习《脾胃论》要有重点
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医学百科 学习《脾胃论》要有重点
金元四大家之一李杲所著《脾胃论》在《内经》学术理论基础上，论述脾胃与元气关系、脾胃在人体气机升降中作用、脾胃对其他脏腑影响等内容，并阐明了脾胃在人体之重要作用，是李杲倡导脾胃学说之代表作，对后世影响较大。明代医家王肯堂、张介宾、李时珍等，均曾给予《脾胃论》较高评价，值得后学者认真学习研究。李杲认为，脾胃乃元气之府，无所伤始能滋养元气；若伤脾胃之气，则元气不能充，而诸病之所由生。脾胃乃人体气机升降运动之枢纽，后天之本，气血之化源。「胃为水谷之海，饮食人胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。」脾胃有伤，上影响于肺，下波及于肾，并涉及大肠、小肠和九窍。所谓胃虚「则五脏六腑、十二经十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉」。凡饮食失节、劳役过度所致之内伤病证，宜以补益脾胃为主，尤当升发脾胃之阳，并据此拟订补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤等方，详述其配伍原则、证治及加减应用。又提出「火与元气不两立，一胜则一负」之说，为确立甘温除热法奠定了理论基础。学习《脾胃论》应通读与精读结合，全面领会，重点录要。建议学习重点如下。
脾胃虚实传变论
该论是《脾胃论》全书的纲领，论证了脾胃病的病因、病机不外饮食、劳倦所伤，即使是六淫邪袭，亦都是脾胃元气先虚，而后为之所伤的病理反映。劳倦伤者，有二：一为形体劳累过度，汗泻、精绝而身热心顷，又当溽暑季节，内外热迫，阳亢易怒而昏厥；二为房劳过度，肾精涸竭，阴火内炽而清谷下利，亡血失精等。饮食伤者，亦二：一为脾胃素虚，消化不良，胆腑又失于疏泄之常，而肠鸣泄泻、腹胀后重等；二为饮食失节，伤及胃肠，功能紊乱，而现胸膈痞满、精神困倦等症。东垣之所以主张「升阳益气」者，盖升阳足以御外，益气足以强中。脾胃乃元气之府，元气不足，则谷气下流，营气不濡于经络、脏腑，导致阴火上僭，既要甘温益脾胃中元气，又要佐以甘寒泻阴火而安定心神。正谓「损其肺者益其气，损其心者调其营卫」是也。故所有虚实传变，都应以治脾胃为本。
脾胃胜衰论
该论阐述脾胃胜衰对心、肺、肝、肾四脏的影响，以「五行学说」分析论述脏与脏之间病机转化之关系，以「运气学说」阐述人与自然环境的关系。从「主气」与「客气」的矛盾双方，对机体病理改变而倡用「升阳」与「泻火」的治疗法则，从而为「补脾胃，泻阴火」治法提供理论依据。
除此而外，在脾胃虚弱的前提下，督、任、冲三脉受邪，亦可以发病。盖督、任、冲三脉是一源三歧，皆起于会阴。督为阳脉之海；任为阴脉之海；冲为血脉之海，通十二经的气血，贯穿任督，为各脉之要冲，气血赖以营运。如因胃气虚弱，冲脉营运的源头断绝，任、督失养，外邪易于乘虚袭人，故必以扶益胃气为本。
东垣以五行「生克制化」原理，阐明以脾胃为中心的心、肺、肝、肾五脏病理变化机制。如肺喜清肃，肝喜条达，脾喜温和，心喜舒伸，肾喜润下，反映了五脏生理功能活动的互相联系及特殊性。所以，治疗必须以补益脾胃为主，兼治各脏见症。实际凡是内外妇儿等各科病证的治疗，都与脾胃有一定关联。
总之，该论概括了脾胃与心、肺、肝、肾四脏相关的发病机制，是以脾胃虚弱而发病为理论中心。心火衰微则火不生土，反之，心火亢盛反伤脾土而生心之脾胃病，脾虚土不生金而生肺之脾胃病，所胜妄行的肝木克伐脾土而生肝之脾胃病，所不胜之肾水反来侮土而生肾之脾胃病。其根源，皆因脾胃元气不足所致病。
饮食劳倦所伤，始为热中论
该论阐发外感(乃伤其形)与内伤(乃伤其气)之别，进而申述内伤饮食劳倦又有实虚之异，故立补中益气汤，是为甘温除热法。在一定条件下，又由「热中」而转化为「寒中」。热中者，阳气有余，阴气不足，嗜食善饥、大便黄如糜粥样、少气、尿色变；寒中者，阴气有余，阳气不足，腹胀痛、食物不消化、肠鸣泄泻。所以，又立权衡加减法，以明病变药亦当变之理。分五段详论：其一，概论脾胃生理功能对机体的重要作用；其二，论述饮食寒温失节和情绪失调，对脾胃功能性病变机制的影响；其三，阐明脾胃受病、脾不生肺、阴火刑肺所表现各种症状；其四，分析内伤脾胃的症状与外感风寒的症状似同实异的特征；其五，脾胃开始受病为热中，当用甘温除热法。总之，皆因脾胃虚弱，则营气不升，谷气下流；下流则阴火被扰，反上乘阳位，侵害脾胃，则土不生金；阴火干犯心包而助心火上盛刑金，所以症状集中于肺，而见气高而喘，身热而烦，皮肤不任风寒而生寒热等。此似外感，实非外感，而是内伤发热。此论为立甘温除热法提供了理论根据，并贯注于《脾胃论》全书之中。
脾胃虚弱随时为病，随时制方
大凡脾胃虚弱之人，脾不能助胃以行津液上输于肺，肺气不足，遇暑热太过，损伤元气，而觉疲乏怠惰，嗜睡懒言，四肢无力，精神困倦，两脚痿软、难于起立，早晚低温，指趾发冷，太阳升高，气候温暖，身热似烤，皆为阴阳气血之不足所致。故阴气虚而手足热，为之「热厥」；阳气虚而四肢逆冷，为之「寒厥」。或口不知味，视物恍惚，小便频数，大便秘结，胃痛及胁，脐周束急、甚如刀刺，胸中闭塞，时显呕哕，咳喘痰嗽，口沃白沫，舌胖强硬，腰背肩胛眼皆病，头痛时作，食少即饱，自汗尤甚，洒淅恶寒，皆天气之热助本病也。乃肺与大肠，为热所乘而作。当先助元气，理庚辛之不足，立黄芪人参汤主之。方义精确，化裁灵变，耐人品味，妙在其中，精读自悟。
大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论
该论之关键核心是胃虚「则五脏六腑、十二经十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉」。百病为标，胃虚为本。「治病必求于本」。五脏不和调于胃，胃和则五脏安。故应抓住「胃虚」这个关键，补脾胃为法，诸病各随其症，主方稍佐他药，皆可迎刃而解。
脾胃虚则九窍不通论
该论论述了脾胃虚则九窍不通之道理。所谓「成形始于精，养形在于谷」。真气乃先身生之精气，亦名元气，非胃气不能滋之。水谷之气是化生营气、运气、生气、清气、卫气、阳气的物质基础，与上、中、下三焦之气相通。故诸气之名异实同，皆水谷之化，胃气之异名耳。
胃虚元气不足，诸病所生论
东垣从「大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病」、「脾胃虚则九窍不通」、「胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病」认为胃虚、脾胃虚是诸病发生发展的根本所在，并因此而导致阴阳失调，邪乘虚人，进一步提出「胃虚元气不足诸病所生论」。反复推究，饮食劳役损伤脾胃，自汗伤气耗津、阳明化燥伤津、外感病伤津皆能导致胃虚元气不足，引起各种疾病的发生发展。所谓「四时百病，胃气为本」，给后人很大的启发。
学习《脾胃论》的目的，既要全面继承、重点领会实质内容，还要学会临证应用。如掌握补中益气汤、黄芪人参汤、清暑益气汤组方理论依据、方义、加减变通之意义，活用于临床；把握「补脾胃，泻阴火」的内涵，进而拟订新方、创新应用等等。
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周来兴，男，1943年生。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，现任中华临床医学会副理事长、福建省中医药学会传承研究分会副主任委员、福建省中医重点专科脾胃病学科带头人、福建省永春县