医学百科 《伤寒论》的多种含义
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医学百科 《伤寒论》的多种含义
含义一：症状我们目前认为证与症状有明确的区别，证是指对疾病当前阶段本质的认识，可以是证型也可以是方证，而症状是指患者主客观的表现。但在《伤寒论》一书中二者并没有明确区分，常以「证」代症，即「证」的第一层含义指的就是症状，这在《伤寒论》一书中有多处体现，如第182条「阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。」阳明病外证，就是阳明病在外的所表现的症状，其人「身热，汗自出，不恶寒，反恶热」与外证遥相呼应；第5条「伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也」，阳明证即指阳明病的症状如口渴、恶热、大便难等，少阳证即指少阳病的表现，如口苦、咽干，目眩，往来寒热等；第101条：「伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱」。「有柴胡证」即指有柴胡汤方证的症状，「但见一证」很明显也指的是症状，此外，诸如第103条「柴胡证仍在者」，第204条「虽有阳明证」均指的是症状；第16条「太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也」 。「观其脉证」中的「证」字也应该指症状而言，而非「证型」或「方证」，「证」字与脉相并列，二者应具有同等的地位，脉象是医者切脉所得，属于体征范畴，有「大、浮、数、动、滑」之阳脉，亦有「沉、涩、弱、弦、微」之阴脉，不管是症状还是体征均是医者收集的辨证资料，二者结合起来才能达到所谓「方证」的层次，如第13条「太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，脉缓者，桂枝汤主之。」再看第16条后半句与「观其脉证」相对应，如果脉象表现为「脉浮紧」，证（症状）表现为「发热汗不出者」，此时就不适合用桂枝汤。已故伤寒大家刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证，他说：「主证实指决定全局而占主导地位的证候，是可靠的临床依据。」这里的证候实际上为症状。
含义二：方证
方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注「病皆与方相应者，乃服之」，此处「病」应指疾病的某一阶段，其病机与方合拍，故又可称为方证或汤证，可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清代医家柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发，在《伤寒来苏集》中「宗此义，以证名篇，而以论次第之。」主张类病证的基础上类汤证；清代医家徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观，刘渡舟有「方证相对论」之说，胡希恕认为「辨方证是辨证论治的尖端」。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后蕴含的病机、方剂药物组成及煎服法等。《伤寒论》一书中有大量方证或汤证的表述，如第101条「凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤」，第34条「太阳病，桂枝证，医反下之」，第104条「此本柴胡证，下之以不得利」，149条「柴胡汤证俱」。
我们不否认抓主证是掌握辨方证的捷径，但仅仅停留在辨症状上面是远远不够的，还需重视症状背后所隐藏的病机。仲景早有明言，第98条「得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。」仲景虽曾言「设胸满胁痛者，小柴胡汤主之」，在《金匮要略》里面也提到「诸黄腹痛而呕者，柴胡汤主之」，但这时候如果仅仅根据「胁下满痛」「面目及身黄」就辨为柴胡汤证，而不考虑其湿热内生病机则会误诊，另外他还提到不能把痰饮病的「本渴饮水而呕」与柴胡汤证「口干、喜呕」相混淆，二者病机有本质的区别。
含义三：病证
《伤寒论》一书中「证」的内涵除有症状、汤证之外，尚有病证之意，如第48条「若太阳病证不罢者，不可下」，「太阳病证」既有病的概念，又有证的含义；第125条「小便自利，其人如狂者，血证谛也」，此处血证实为血瘀证；第133条「结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。」此处结胸证实为结胸病；第146条「外证未去者」，163条「太阳病外证未除」这两处外证指表证。
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